儿童慢性咳嗽：执行指南 诊治不难

                                                                        中华医学会儿科学分会呼吸学组 陆 权 西安交通大学医学院第二附属医院小儿内科刘海燕
 
　　针对儿童咳嗽诊疗中的诸多问题，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑部制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以下简称《指南》）。

　　解读1

　　诊断的时限标准

　　咳嗽症状超过4周，这与美国胸科医师协会的标准相一致。统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、分析以及国内外交流。

　　解读2

　　不同年龄病因不尽相同

　　婴儿期（<1周岁）常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等，其中先天性疾患是该年龄段儿童的特殊点。幼儿期（1～周岁）除呼吸道感染和感染后咳嗽外，重点是上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等。学龄前期（3～周岁）则在此基础上还须考虑支气管扩张等。而学龄期（6周岁至青春期前）又增加了心因性咳嗽这一因素；青春期类同成人：哮喘及相关疾病（包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等）、鼻窦炎及上气道咳嗽综合征和胃食管反流是引起慢性咳嗽的三大主要疾病。

　　解读3

　　《指南》提供了诊断线索

　　呼吸道感染和感染后咳嗽：1.近期有明确的呼吸道感染史。2.咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰。3.胸X线片检查无异常。4.肺通气功能正常。5.咳嗽通常具有自限性。咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

　　咳嗽变异性哮喘：1.持续咳嗽常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象。2.支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。3.支气管激发试验提示气道高反应性。4.有过敏性疾病史及其阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

　　上气道咳嗽综合征：1.咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等。2.鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着。3.抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效。4.鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

　　胃食管反流性咳嗽：1.阵发性咳嗽，多发生于夜间。2.咳嗽多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感等。3.婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息。4.可以导致患儿生长发育延迟。

　　嗜酸粒细胞性支气管炎：1.刺激性咳嗽。2.胸X线片正常，肺通气功能正常，无气道高反应性。3.痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％。4.口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

　　心因性咳嗽：1.年长儿。2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。3.常伴有焦虑症状。4.不伴有器质性疾病，心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。

　　解读4

　　儿童慢性咳嗽的诊断

　　详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线片是基本的。《指南》列出各种检查手段包括肺通气功能、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等。但并不意味着每个慢性咳嗽患儿均需要做这些检查。《指南》拟制了实用的诊断流程图，目的是为儿科医生提供一个循序的诊断思路，从简单到复杂，从常见病到少见病。最后，在无明确病因提示的前提下，诊断性治疗的原则是按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行。

　　解读5

　　处理原则与治疗用药

　　强调明确病因，针对病因进行治疗。患儿父母的期望应该得到关注与重视。病因不明，可先期经验性对症治疗，但若治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。《指南》强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察、等待和随访。

　　慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳。H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗上气道咳嗽综合征。明确为细菌或支原体、衣原体感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物；平喘抗炎药物包括糖皮质激素、 2－受体激动剂、M－受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物，主要用于咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等。胃食管反流性咳嗽患儿可以使用促胃动力药如多潘立酮等。慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪（非那根）的镇静作用有可能误导家长而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、猝死。WHO警告：两岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物。

　　解读6

　　非药物治疗需重视

　　非药物性治疗措施包括：避免接触变应原、受凉、烟雾，包括被动吸烟；鼻窦炎者用生理盐水鼻腔灌洗；胃食管反流性咳嗽者的体位变化、改变食物性状、少量多餐等；气道异物者则应及时取出异物；药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药；心因性咳嗽则可给予心理疗法等。这些非药物治疗实际上恰恰是针对性强的病因治疗。