5岁及以下儿童哮喘的诊断和治疗

支气管哮喘是当今世界最常见的疾患之一，也是世界公认的医学难题，被世界卫生组织（WHO）列为疾病中四大顽症之一。2000年全国儿童哮喘流行病调查显示，我国儿童哮喘发病率为2.13%，较10年前的1%明显增加。同年我们在西安、宝鸡进行的儿童哮喘流行病学调查显示，我省儿童哮喘的发病率已从1990年的0.7%增加到目前的1.43%。目前,我国有近3000万哮喘患者，其中儿童患者有1000万左右。

      支气管哮喘严重威胁儿童健康，然而目前由于宣传有限等多种原因， 儿童支气管哮喘尤其是５岁以下的孩子出现该疾病该如何诊断和正规治疗,在全国范围内并没有得到统一的认识,许多基层医院的医生依旧会出现误诊和误治，把该疾病只当作简单的肺炎或喘息性支气管炎来治疗，即使考虑是哮喘，却依旧沿用老方法，用氨茶碱等老药来治疗，导致小孩子疾病不能很好的控制，依旧会反复出现喘气等类似肺炎症状．西安交通大学医学院第二附属医院小儿内科刘海燕

　　　　目前，医学界关于该病的治疗是遵循《全球哮喘防治创议》(GINA)，GINA是规范哮喘治疗的指南性文件。2006年版GINA哮喘指南对儿童哮喘，特别是5岁及以下儿童哮喘的诊治进行了较大的修订，对指导儿童哮喘的防治将起到极大的推动作用。

一、   5岁及以下儿童哮喘的诊断

1、  喘息和哮喘的诊断

 指南将5岁及以下儿童的喘息分为3类：早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)和迟发性喘息和哮喘。

有以下临床症状时高度提示哮喘：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，无季节变化的喘息以及症状持续至3岁以后。 对于3岁前发生喘息患儿，如有1个主要危险因素(父母有哮喘或者本人有湿疹)，或有2个次要危险因素(嗜酸粒细胞血症、非感冒引起的喘息和过敏性鼻炎)，则学龄期发生哮喘的危险明显增加。指南特别强调，年龄越小，其他原因导致喘息的几率越高。婴幼儿反复喘息应排除其他疾病,包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、异物和先天性气道畸形等。

2、  哮喘诊断和监测方法 

诊断5岁及以下儿童哮喘主要基于临床症状和体格检查，确诊常用方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，则支持哮喘诊断。

二、   儿童哮喘控制和治疗

1、  控制药物 

　　吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄患儿。其治疗效应与吸入装置的选择和儿童正确使用的能力有关，如使用压力定量吸入器+储雾罐每天吸入≤400 μg布地奈德（普米克）或相当剂量的其他吸入激素，大多数患儿可达到几乎最大的治疗效应。考虑到长期使用的副作用，口服激素仅限用于儿童哮喘严重急性发作。白三烯调节剂（顺尔宁）可部分预防运动诱发的支气管哮喘，作为联合治疗，可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状。白三烯调节剂单独治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实，对于2~5岁有间歇性哮喘病史患儿，该药可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘症状，但是茶碱的疗效不如小剂量ICS，且副作用更显著。指南强调绝不能将吸入型长效β2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，后者只能与适量ICS联合使用。不推荐在该年龄组儿童中使用色甘酸钠。

2、  缓解药物 

　速效β2受体激动剂（如万托林气雾剂）是所有年龄组儿童急性哮喘发作的首选治疗药物。吸入该药也可预防运动诱发的支气管痉挛，但全身使用并无此保护作用。口服速效β2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童。

3、  疗程和剂量调整 

  单用中高剂量ICS者，如病情稳定可尝试在3个月内将剂量减少50%。当单用小剂量ICS能达到哮喘控制时，可改为每天1次。联合使用ICS和LABA者，先将ICS剂量减少约50%，直至达到小剂量ICS时才考虑停用LABA。如使用最小剂量ICS时哮喘维持控制，且1年内无症状反复，可考虑停药观察。由于相当一部分5岁及以下儿童的哮喘样症状可能自然缓解，因此每年至少要对于这些患儿进行2次评估，以决定是否需要持续治疗。

三、儿童哮喘管理和预防
        健康教育应当是医务人员与患儿沟通的重要环节。任何情况下都应避免或减少哮喘危险因素，特别是被动吸烟。对于3岁以上严重哮喘患儿，建议每年接种流感疫苗，但这似乎并不能避免哮喘急性发作，或改善哮喘控制。 新GINA将儿童哮喘治疗强度分为5级，在第2级，5岁及以下儿童首选治疗是小剂量ICS,，如果使用小剂量ICS未能控制症状，增加ICS剂量可能是最佳选择。并对不同ICS之间的剂量关系作了部分修正，指出儿童使用氟替卡松和布地奈德的等效剂量相似。

四、儿童哮喘急性发作的处理
        在儿童哮喘急性发作时，婴幼儿较年长儿更易出现呼吸衰竭，可采用除最大呼气流量(PEF)外的综合指标可进行相当准确的疾病严重程度评估，气促影响进食是发生呼吸衰竭的一种主要征象。  婴幼儿要维持氧饱和度≥ 95%必须规律性间歇给予吸入型速效β2受体激动剂，联合使用β2受体激动剂和抗胆碱药可以降低住院率，更好地改善PEF和第一秒用力呼气量(FEV1)。在急性哮喘治疗时茶碱的作用极有限。对于濒临死亡的哮喘患儿，静脉注射茶碱可能具有一定增效作用。儿童轻度持续哮喘急性发作时每天使用1 mg/kg糖皮质激素剂量足够，一般只需用3~5天。目前有证据表明，逐渐减少口服糖皮质激素的剂量并无益处，1天内使用数次大剂量吸入激素可有效治疗哮喘急性发作，但尚需更多研究加以证实。