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- 作者:吴智群|发布时间:2010-10-14|浏览量:336次
一、概述
1、椎间盘突出症治疗的历史:自人类有医学史记载以来,腰腿痛就是其所涉及的内容。西方《圣经.旧约全书》中记载的Jacob成为有史以来第一个患有坐骨神经痛的人,时间是在公元前1800年。而在中国秦汉三国时期,世界上第一部中医经典著作《黄帝内经》已介绍了腰痛的手法治疗。进入19世纪后,陆续有报告椎间盘破裂和突出的记载,并认识到椎间盘退变可在椎间孔压迫神经根引起疼痛。20世纪医学界则明确提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因,并在基础研究和手术治疗等方面进行了大量深入的探讨,提高了临床诊断和治疗的效果。国内骨科先辈方先之教授于1946年开展了腰椎间盘突出症的手术治疗,首先对腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、手术和随访等作了较为详尽的介绍。此后,中西医结合治疗腰椎间盘突出症作为中国特色的治疗方法,取得了一定的成绩;国外有关椎间盘突出症治疗的新方法和新技术也陆续被引进应用。如70年代首先开展的髓核化学溶解疗法;90年代的经皮穿刺椎间盘切吸术、经皮穿刺椎间盘激光气化术、低温等离子髓核成型术、臭氧溶核术、椎间盘镜手术、人工椎间盘置换术等介入治疗,使椎间盘突出症的治疗得到了大幅度提升,因为其微创、安全、并发症少、住院时间短、费用低、疗效好等优点,目前已经成腰椎间盘突出症的首选治疗。西安唐都医院介入科吴智群
2、发病率:腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病。神经内科、骨科的门诊和手术统计显示全国每年患病人数约有百万例次。国外的尸检结果显示,15.2%尸体有椎间盘突出,尤其在40岁以上的尸检中,发现1/3有椎间盘突出,但生前产生临床症状的人却很少。椎间盘突出症好发于青壮年,其中20-40岁占64.46%,40岁以上占34.92%,平均年龄40.8岁。发病人群中重体力劳动者、司机、长期处于弯腰工作的人发病率最高。急性腰背扭伤、剧烈运动、吸烟、糖尿病、妊娠均可成为诱发因素。
3、发病机制:腰椎间盘突出是发生在腰椎间盘退变的基础上。椎间盘组织承受着人体躯干及上肢的重量,因其仅有少量血液供应,营养极为有限,从而极易退变。所有中年人的椎间盘均有退变,50岁时,20%的腰4-5和腰5-骶1椎间盘脱水、退变明显。当纤维环发生退变后,髓核组织通过纤维环裂隙突出,髓核液漏出,作用于硬膜囊或神经根鞘,引起炎症反应。而炎症及髓核化学物质的直接刺激或继发于髓核的免疫反应,已被认为与腰痛的产生密切相关。
4、临床表现:腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛。临床上近90%的腰椎间盘突出部位在椎间盘的后外方。突出的髓核组织压迫和刺激了位于其后方椎管或神经根管内的神经根,产生相应的神经根性疼痛及功能障碍。椎间盘突出症的腰腿痛有以下特点。1)慢性持续性反复发作的腰部钝痛,部分病人感觉腰部痉挛痛、烧灼痛和沉重感。当患者由于一些轻微动作诱发纤维环突然全部或大部分破裂时,可出现“闪了腰”或“扭了腰”样的急性剧烈腰痛,重者呈被动体位,卧床不起。2)坐骨神经痛:即指从臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足部的钝痛,多为放射性、单侧性。当咳嗽、打喷嚏、大小便时由于引起腹压增高,脑脊液压力升高使神经根袖扩张,刺激受压的神经根,使疼痛加重。病人往往采取弯腰侧卧屈髋屈膝的“三屈位”以缓解疼痛。3)高位椎间盘突出症时,突出的椎间盘压迫腰丛的腰神经根出现相应神经根支配的下腹部、腹股沟区和大腿内侧疼痛。4)间歇性跛行:当患者行走时,随着距离增多,腰背不适和患肢疼痛麻木加重,取蹲位或躺下休息一会儿后,症状逐渐减轻或消失,并能再次行走。多见于腰椎管狭窄并椎间盘突出病人。这是因为神经根受压后,出现充血、水肿、缺血等炎症反应,影响了局部血循环和氧含量所致。5)麻木:当椎间盘组织压迫刺激了触觉神经纤维时,患者不是下肢疼痛,而是出现肢体麻木感,常见于大腿外侧。6)肌肉瘫痪:腰椎间盘突出压迫神经根严重时,可出现神经麻痹、肌肉萎缩、瘫痪,较多见的为足下垂。7)患肢发凉:也称冷性坐骨神经痛。几乎所有病人自感患肢发凉,皮温降低,但足背动脉搏动正常。8)马尾综合征:中央型腰椎间盘突出症,髓核突出巨大时,常压迫平面以下的马尾神经,引起其支配区感觉运动障碍,表现为双侧严重坐骨神经痛,会阴部麻木,排便、排尿无力。女性可有假性尿失禁,男性可出现阳痿。9)脊髓圆锥综合征:当高位腰椎间盘突出症时,躯体症状表现为会阴、肛门周围的皮肤感觉缺失,即“马鞍区麻木”的典型综合征,骨盆出口处肌肉软瘫。患者大便失禁或不能自主排便,勃起和射精能力完全丧失。10)外周圆锥综合征:脊髓的腰4-骶2节段被称为外周圆锥。该区域的感觉运动障碍可引起步态异常、膀胱和直肠控制功能减弱,阴茎勃起和射精受损。
三、诊断
腰椎间盘突出症主要依据患者的症状即腰腿疼、医生查体和CT、MRI等影像学检查而确定。
常见的典型体征有:1、身体前倾而臀部凸向一侧的跛行。因为这种姿势可以减轻或缓解神经根受压引起的疼痛。2、病变椎间隙棘突旁的深压痛及沿坐骨神经分布区的放射痛。3、腰部活动受限。4、大腿及小腿后外侧麻木,痛觉迟钝。5、下肢肌肉萎缩、肌力减退。6、患侧膝腱反射及跟腱反射可减弱或消失。7、直腿抬高试验阳性。
常见的X线影像诊断有:1、腰椎正侧位片:当腰椎间盘突出时,腰椎生理前凸弯曲减小或消失,严重者甚可反常后凸,这是为了减轻神经根受压所致疼痛,而造成的继发性畸形。椎间隙表现为前窄后宽,这常是腰椎间盘纤维环不完全破裂,髓核突出的结果。椎间隙变小或明显狭窄,则是纤维环破裂髓核突出的表现。2、腰椎斜位片:可排除腰椎弓根处病变。3、腰椎CT:可清晰显示椎体、椎弓、椎板、棘突、横突、上下关节突、椎间盘、韧带及椎管等情况。明确椎间盘突出的部位、程度,有无钙化及盘内真空现象。4、MRI:不仅可以显示椎体退变、纤维环破裂、椎间盘突出、神经根受压变性等情况,还可以对椎管内肿瘤、硬膜外和硬膜下血肿、椎管狭窄症和腰椎结核或其他化脓性椎间隙感染做出鉴别诊断。5、其它:脊髓造影、椎间盘造影、选择性神经根造影、椎静脉造影、硬膜外造影等检查根据需要而选择。
腰背痛的鉴别:腰背痛在临床非常多见。据统计,大约80%的人群有不同程度的腰背痛病史,其中腰椎间盘突出症仅占5%。因此一定要首先明确诊断,以下疾病可能也会引起腰腿疼,一定要到大医院进行确诊,以免延误治疗。可以引起腰腿疼的疾病包括:先天性骨发育异常(如腰骶椎隐裂);损伤性疾病(急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、腰椎关节突综合征、肌筋膜炎、椎弓根崩裂或腰椎滑脱);脊柱肿瘤(原发或转移性);代谢性疾病(原发性骨质疏松症);炎症性疾病(腰椎结核、化脓性脊柱炎硬膜外脓肿、强直性脊柱炎);退行性疾病(退行性腰椎滑脱、不稳、侧弯);血管性和内脏反射性腰背痛(盆腔炎、附件炎、动脉瘤等);椎管内肿瘤(如神经鞘瘤);椎管内蛛网膜囊肿;腰椎管狭窄症(中心性或侧隐窝狭窄);梨状肌综合症;糖尿病性周围神经病变等。
三、治疗
腰椎间盘突出症治疗方法的选择取决于疾病的不同病理阶段和临床表现,病人的身体、心理及经济状况。主要分为保守治疗、手术治疗和微创治疗。
1、 保守治疗:适用于初次发病,病程较短,症状体征较轻,影像学检查显示椎间盘突出较小或年老体弱、伴有全身疾病或局部皮肤病,不能施行手术治疗者。常用的方法有:卧床休息;药物治疗(口服布洛芬缓释胶囊等西药或中药,中西药膏外敷);牵引疗法;物理疗法(低频、中频、高频电疗法,紫外线、红外线疗法,石蜡疗法等);推拿、按摩疗法;针灸疗法;封闭疗法;针刀疗法。
2、 手术治疗:包括硬膜外腰椎间盘切除术、椎板开窗减压术、半/全椎板切除术、单侧椎板并关节切除术、椎间孔开窗术、黄韧带切除术、脊柱内镜显微椎间盘切除术、人工椎间盘置换术、人工髓核植入术、脊柱/腰椎融合术等。手术疗法适用于病史超过半年,保守治疗无效,症状加重,影像学检查显示髓核突出大或游离至椎管内,伴有明显黄韧带肥厚或骨性椎管狭窄,椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出。手术治疗疗效好,但创伤较大,住院时间长,费用也高。
3、 介入治疗:近年来,随着影像设备及现代技术的发展,腰椎间盘突出症的介入微创治疗日益受到广大患者和医务工作者的喜爱。目前已广泛开展的有:经皮穿刺椎间盘髓核切吸术、激光髓核气化减压术、胶原酶溶解术、低温等离子髓核消融术、射频消融术和臭氧溶核术等介入治疗。这种治疗不用开刀,仅用一根细针即可以达到和手术治愈率接近的良好效果。介入治疗方法适用于1到3周以上严格保守治疗无效或手术治疗再度复发者;对于以下情况属于绝对禁忌:对碘和胶原酶有过敏反应者;14岁以下儿童;患严重心血管疾病、肝肾功能障碍或精神不正常,不能配合手术者;腰部有感染病灶或创面者。以下情况要具体对待:同一椎间隙既往有外科或经皮微创手术史;兼有椎管狭窄、侧隐窝狭窄等其它腰椎疾患或已有腰椎不稳者;多发性腰椎退行性病变或多节段椎间盘突出且症状不典型和定位不明确者;影像显示椎间盘后突入椎管,占位50%以上的巨大型突出、椎间盘钙化或椎间隙明显狭窄、椎间盘突出坏死型;病人已发生足下垂、肌萎缩等严重神经障碍或膀胱直肠功能障碍者。
4、介入治疗方法的选择:介入微创术均在电视透视或CT磁共振等引导下,局麻后,采用经皮穿刺实施治疗。依据治疗方法不同,将穿刺针分别置于椎间盘内或相应椎间隙的硬膜外腔内或突出物附近或突出物内,然后引入纤维环切割器和髓核钳进行椎间盘髓核切吸术;引入激光光纤进行激光髓核气化减压术;引入射频头进行低温等离子射频消融术;向椎间盘内注入臭氧气体进行臭氧溶核术;向硬膜外腔注入稀释后的胶原酶进行胶原酶溶解术。医生可根据椎间盘突出部位、程度及病人的综合情况选择治疗方法。
椎间盘髓核切吸术通过维环开窗、摘除髓核降低盘内压,改变髓核突出的方向,解除突出物对神经根的压迫。激光髓核气化减压术中,激光瞬间产生的高温使髓核气化,随空针抽吸排出,使盘内形成负压,膨出的纤维环回缩、解除对神经根的压迫。低温等离子射频髓核消融术运用40-70oC低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道,降低间盘内的压力,同时再用热凝封闭,进一步收缩髓核体积,从而减轻间盘组织对神经根的刺激,缓解疼痛。该手术对临近组织的损伤极小且无热损伤顾虑。臭氧溶核术利用臭氧的强氧化作用,注入椎间盘迅速氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核变性、干涸、萎缩,突出髓核回缩;臭氧还具有抗炎、减轻神经根水肿、粘连及镇痛作用。胶原酶溶解术:注入椎间盘内外的胶原酶特异性地溶解髓核或突出物的胶原蛋白,使突出物溶解吸收,解除神经根的压迫,达到治疗目的。与手术治疗相比,介入微创治疗具有创伤小(一针即可),花钱少(5000元以内),见效快(术后第2天),住院时间短(4-7天),并发症少(几乎没有)等优点。(
迫神经的髓核
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