子宫颈电环切术在宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值

【摘要】 目的 探讨子宫颈电环切除术(LEEP术)对宫颈上皮内瘤变（CIN）诊断和治疗中的价值。 方法 回顾我院 2004年8月～2007年6月对737例宫颈疾病患者进行LEEP术治疗，对其术前及术后病检对比分析。 结果 15例LEEP标本病理较阴道镜病理升高1～2级(25.00%)，2例LEEP标本病理较阴道镜病理报告减轻1～2级(3.33%)，假阴性率18.33% 。结论 LEEP术能更准确地诊断和治疗宫颈上皮内瘤变，发现早期癌。绵阳市人民医院妇科黄武
   【 关键词】 子宫颈电环切除术   宫颈上皮内瘤变
    慢性宫颈炎是已婚妇女的常见病及多发病，目前的治疗方法有药物治疗及物理治疗，物理治疗有激光、微波、远红外线凝结、LEEP术等。 子宫颈电环切除术(loop electrosurgical excision proce-dure，LEEP)由于操作简便，可保留生育功能，且切除的组织标本可用作病检，被欧美国家广泛应用于宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的诊断和治疗。近几年国内医院也逐步将这一技术应用于宫颈疾病的治疗。我院于2004年8月～2007年6月应用LEEP手术对737例各类宫颈疾病进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。
     1 资料与方法
     1.1 一般资料 所有病例均为2004年8月～2007年6月在笔者所在医院门诊就诊的宫颈疾病患者，年龄26～55岁，平均35.4岁，均无生育要求，就诊的主要症状为白带增多、血性白带、接触性阴道流血及腰骶部、腹部酸痛不适。所有病例经妇科检查、阴道镜及宫颈活检初步诊断为宫颈糜烂(≥Ⅱ。)688例，合并宫颈息肉123例，CINⅠ36例，CINⅡ9例，CINⅢ4例，共计737例患者采用LEEP术治疗，手术标本均送病理检查。

   1.2 阴道镜下活检标准  宫颈脱落细胞学检查巴氏Ⅱ级以上或/和阴道镜下见醋酸白色上皮、白斑、点状血管?嵌、异常血管及碘阴性区[1]。在异常阴道镜图像区取活检。
    1.3 LEEP术治疗方法 月经过后3～7天，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈后用碘液标志移行区范围，对慢性宫颈炎、以及CINⅠ者以环形电圈切除病变组织，并且根据病变性质和范围选择不同型号的电圈，原则上距碘不着色区外0.5cm处进行电切。CINⅡ、CINⅢ改用锥形电圈行锥形切除，且切除范围应超出病变组织0.8cm，深度应达1～2cm。创面以电珠等电凝止血。切除组织缝线标记送病理检查。

1.4术后观察及疗效判定 术后第1个月内每周随诊1次，观察阴道出血及子宫颈修复情况，术后第1年每3个月行细胞学及阴道镜检查，若正常者第2年改每6个月1次阴道镜和细胞学检查。LEEP疗效判定:慢性宫颈炎症治愈:宫颈糜烂面消失，宫颈光滑，宫颈恢复正常大小。有效:糜烂面减少Ⅰ度以上，宫颈肥大减轻。无效:治疗前后无变化。CIN术后切除标本切缘发现CIN为手术残留;术后宫颈糜烂面消失，宫颈恢复自然形态，或半年无CIN为治愈;手术后无CIN，在半年后发现CIN为病变复发。
     2 结果
    2.1 LEEP术后与活检病理诊断结果比较  LEEP术后与阴道镜下活检病理诊断相符者43例，占71.67%；不相符者17例，占28.33%；其中LEEP术后病理诊断升高15例，占25.00%。1例阴道镜下活检病理诊断为CINⅢ级而LEEP术后病检为子宫颈原位癌；诊断降低者为2例，占3.33%，以级别高的病理诊断为最终诊断。阴道镜或镜下活检与LEEP电切标本组织学对照结果见  表1
    2.2阴道镜或镜下活检与LEEP电切标本组织学结果对比研究  其诊断CIN及宫颈癌假阳性率为0%（0/677），假阴性率18.33%（11/60）;总体符合率98.51%(726/737)。

2.3治疗效果  677例宫颈炎症患者术后第1个月复查582例治愈，84例有效；术后3个月复查668例治愈，9例有效。一次性治愈率98.67%。CIN患者术后切除标本切缘未发现CIN。26例随诊≥2年，13例≥1年，无复发。

                       表1 阴道镜或镜下活检与LEEP电切标本组织学对照

LEEP标本组织学诊断	阴道镜或镜下活检诊断					合计
	宫颈炎症	CINⅠ	CINⅡ	CINⅢ	宫颈癌
宫颈炎症	677	0	0	0	0	677
CINⅠ	8	33	2	0	0	43
CINⅡ	2	2	7	0	0	11
CINⅢ	1	1	0	3	0	5
宫颈癌	0	0	0	1	0	1
合计	688	36	9	4	0	737

    3 讨论
    对LEEP治疗宫颈疾病的几个问题及处理讨论如下。
    3.1   慢性宫颈炎是妇科常见病及多发病，国内文献报道我国妇女的发病率为25%～60% [2] ，而生育年龄妇女的发病率为50%左右 [3]，严重影响了妇女的生殖健康，甚至诱发宫颈癌，据报道有宫颈糜烂的患者比无宫颈糜烂的患者患宫颈癌的危险高10倍 [4] 。宫颈糜烂的治疗包括药物治疗和物理治疗，药物治疗只用于轻型病例，对中重度宫颈糜烂主要以物理治疗为主。传统的物理治疗有激光、冷冻、微波等，其机制为破坏糜烂面单层柱状上皮，使其坏死脱落，为新生复层鳞状上皮覆盖，从而达到治疗的目的。对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可行宫颈锥切术，传统的锥切术出血多，现已少用。利用Leep术行宫颈环/锥切治疗宫颈糜烂是一种微创治疗手段，在许多方面优于传统的治疗方法。(1)手术后可获得全部标本，可进一步地诊断和治疗，这是其他物理疗法不能达到的。(2)手术时间短，出血少，感染及并发症少，治愈率高。张苗苗报道的CO 2 激光治疗宫颈糜烂一次性治愈率为79.45% [5] ;蔡铁圈报道CO 2 激光治疗宫颈糜烂一次性治愈率80.36%，Nd:YAG激光治疗宫颈糜烂一次性治愈率91.67% [6] ;本组资料一次性治愈率为98.51%。

  3.2 阴道镜或镜下活检与LEEP术病理诊断不相符的原因 国外文献报道，阴道镜下多点活检的准确率66%～84%[7]。本文LEEP术后病理诊断与活检相符率71.67%，不相符率为28.33%，与文献报道相符。多点活检与LEEP术取材病理诊断不相符的原因：(1)CIN是一种多中心性的病变，可以在子宫颈不同的部位发生，点活检的范围小，容易遗漏；(2)部分患者子宫颈移行带区回缩宫颈管内，亦易造成漏诊。(3)子宫颈病变具有延续性，点活检取材部位不够精确；(4)可能在首次子宫颈活检时将微小的病灶剪除。(5)多点活检诊断有一定的局限性，不能取代整块组织切除后的连续切片检查。Maluf等[8]报道约7.1%的CIN-Ⅲ患者子宫全切术后病理诊断升高为子宫颈浸润癌，本组资料显示：子宫颈电环切除术后的病理诊断升高为子宫颈浸润癌的病例占1.67%，可能与病例数影响.建议点活检病理诊断为CINⅡ-Ⅲ级患者，做子宫颈锥形切除术，冷刀锥切术或电环切除术均可，预防子宫颈早期浸润癌的遗漏。
    3.3 各种治疗实施前，对子宫颈病变的诊断必须是明确的 肿瘤患者第一次治疗方式的正确与否直接影响预后。近年子宫颈癌患者年轻化趋势十分明显[9]，正确的诊断与治疗尤其重要。本组资料显示：阴道镜或镜下活检与LEEP电切标本组织学结果比较15例LEEP标本病理较阴道镜病理升高1～2级(25%)，2例LEEP标本病理较阴道镜病理报告减轻1～2级（3.33 %），其诊断CIN及宫颈癌假阴性率18.33%。可以看出LEEP术对CIN的诊断及治疗更有价值。  
     参考文献
    1 张志胜.阴到镜图谱，北京:人民卫生出版社，2000:76

2 邢燕.6583例已婚妇女妇科病发情况分析.江苏预防医学，2000，11(3):63-64.

   3 王淑贞.妇产科理论与实践.上海:上海科学出版社，1985，496.
    4 顾美皎.妇女保健学.北京:科学出版社，1997，246.
    5 张苗苗.C0 2 激光治疗宫颈糜烂229例报告.中华妇产科杂志，1991，26(4):239-240.
    6 蔡铁圈.Nd:YAG激光与CO 2 激光治疗宫颈糜烂疗效比较.中华物理医学与康复杂志，2003，25(3):191-192.
    7  Srisom boon J，Tangchaitrong CA，Bhusawang Y，et al.Evaluation colpo-scopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasia.J Med Asthai，1996，7:423.

8            Maluf PJ,Adad SJ,Murta EF.Outcome after conization for cervical intraepitheial neoplasia graⅢ:relation with surgical margins,extension to the crypts and mitoses.Tumori,2004,90(5):475-477.

9            万磊，万建平，张燕玲，等.子宫颈癌年轻化趋势的临床分析.中国肿瘤临床，2004，31(10)：547-549.