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- 网片在妇科盆底重建手术中的应用
- 作者:黄武|发布时间:2009-05-14|浏览量:583次
一. 补片的种类及特性
传统的盆腔脏器脱垂手术的效果较差。文献报道其复发率约为20%-40%,为提高手术治疗的效果,开始应用各种人工合成的网片和各种自体或异体的移植物。阴道重建手术的最终目标不仅是修复受损的组织,并且通过提供各种形式的支持物使组织替代和再生。
理想的重建材料应具有以下的特性:(1)最小的异物反应;(2)有弹性可弯曲;(3)容易缝合;(4)有较好的组织相容性;(5)允许胶原生长;(6)启动永久的组织修复;(7)好的张力;(8)耐受感染的环境;(9)伤口并发症较小。绵阳市人民医院妇科黄武
目前的重建材料有以下几种:
1. 自体或异体移植物:主要有自体阔筋;猪真皮移植物等。
目前,应用较多的是脱细胞生物组织补片,为脱细胞异体真皮基质(Acellular Dermal Matrix, ADM),产品成分是细胞外基质(Extracellular Matrix, ECM),其天然的三维结构内含:结构完整的基底膜层及真皮层;基底膜层可诱导表皮细胞的上皮化;真皮层中的胶原和弹性纤维可诱导血管生成,支持组织长入,维持组织生物机械性能的完整;从而为宿主细胞提供了再生修复的支架平台(scaffold),诱导宿主细胞长入(cell ingrowth),从而完成了组织结构性、生理性和功能性的修复和重建,恢复缺损组织正常的生理功能。
2.合成的不可吸收网片:Marlex聚丙稀网片 、Mersilene聚乙烯对苯二酸酯网片、Gore-Tex聚四氯乙烯网片等。合成不可吸收网片可分为四型,I型为大孔型,孔径大于75u,包括Prolene、Gynemesh、TVT、SPARC等;II型为小孔型,孔径小于10u,有Gore-Tex;III型包含微丝或小孔的大孔型,为由大孔中弥补小孔或多纤维丝材料构成,包括IVS、Uratape、Surgipro、Mersilene、Parietex等;IV型为极微孔型,孔径小于1u。
3.合成的可吸收网片:主要有Vicyl聚多糖910(polyglactin910,Vicyl,)网片;聚交酯(polylactide,LTS)网片;混合纤维网片(mixed fiber mesh):含有60%聚多糖(polyglactin) 910和40%聚酯(polyester)。PelvicolTM新型胶原生物材料。
选择何种补片材料的争论由来已久。一般来讲,自体或异体移植物可塑性好,但在体内可能产生组织反应;合成材料性质稳定、应用方便,但可能存在并发症,如感染和黏膜磨损。其中I型网片的抗感染和组织相容性较优,从组织耐受性和平整、不褶皱来看,聚丙稀网片更优。大孔的网片目前应用最广,更大孔径的网片在未来的应用也很有前景。
妇科盆底修复材料的选择
生物组织补片) 人工合成补片
良好的生物相容性 + +
恢复阴道形状和功能,特别是阴道正常的伸展性 + ±
影响性功能,有性交痛 - ±
侵蚀(erosin) - +
感染、血肿、血清肿 - -
补片滑脱或移出 - +
二. 补片在盆底功能重建手术中的应用
1.阴道前壁修补术:Migliari等在重度阴道前壁膨出修补术中使用含有60%聚多糖910(polyglactin)和40%聚酯(polyester)的混合纤维网片。将一块5X5cm大小的补片置于膀胱底部,补片上方两个角由1号聚丙稀缝线固定于双侧的尿道骨盆韧带(urethropelvic ligament);下方两个角同样固定于双侧的主韧带上。手术的目的是给膀胱提供支撑,防止膀胱的下垂。
2.骶骨阴道穹隆悬吊术:经腹骶骨穹隆悬吊术主要用于治疗阴道穹隆膨出和肠膨出。首先在骶岬表面骨膜上置入2-3根缝线,用来固定网片。切开脱出的阴道穹隆表面的腹膜,并与阴道壁分离。用6根00的Ethibond线将一2cm宽的网片折叠覆盖缝合在开放的阴道穹隆上,将网片制作为“T”型,网片的长端向骶骨方向延伸。T型的短臂置于阴道前方,长臂置于阴道后向下延伸。在直肠膨出的情况下,T型网片的长臂被缝合在阴道的下端更低的位置。用预先置于骶岬上的缝线将网片的长端固定于骶岬上。术中注意网片张力不宜过大。可以用添塞物添塞阴道后,网片的张力维持正常阴道位置但不要上牵阴道。网片从右侧绕过直肠。直肠和网片之间要有2指的距离防止网片压迫直肠,网片固定在骶骨上。关闭骶骨前方后腹膜和阴道直肠表面腹膜,将网片置于腹膜后。根据患者的情况再行阴道旁修补或张力性尿失禁手术,一般来讲,进行上述手术后一般不再需要阴道后壁的修补。
3.全盆腔重建(total pelvic mesh repair,TPMR)术:TPMR在1990年首次报道。此手术通过网片置入加固了阴道直肠膈、盆底筋膜、膀胱阴道周围韧带,达到盆底重建的目的。Sullivan等对26例患者进行TPMR手术。阴道和腹部联合手术,开腹后暴露真骨盆,电刀切除穹隆膨出的疝囊。向下分离阴道后壁筋膜打开阴道直肠膈直至直肠阴道沟。分离两侧暴露侧盆壁的筋膜。用two-prongde Cobb-Radge needle从直肠阴道沟向会阴体穿刺,在阴道口的边缘穿出,手指肛门指示防止穿破直肠。缝线从穿刺针眼中穿过,当穿刺针退出时缝线随之进入盆腔。在阴道后壁侧方与肛提肌连接处的侧盆壁筋膜上预置缝线2根。Marlex网片被剪成梯形以矫正直肠膨出和加固阴道直肠膈。梯形网片的长边由上述的3根缝线固定,短边绕过直肠的左侧固定于骶1-2,固定方法同骶骨穹隆悬吊术。梯形网片保持无张力。另外准备两条宽2cm网片,一端与梯形网片边缘相连,另一端在侧盆壁腹膜的下方向阴道和膀胱走行,用缝线固定于Cooper韧带上。直肠和阴道被缝合固定在梯形网片的边缘。在严重膀胱膨出的病例中,可以在两条向前的网片之间的阴道前方、膀胱底的后方加置一块网片作为支柱。平均手术时间3.2小时,平均住院时间6天。3例患者出血500ml以上。Marlex网片磨损阴道或直肠的发生率为5%。随访205例,无膨出复发,患者3年内、3-6年、6年以上的满意度分别为68%、73%、74%。认为TPMR对于女性盆腔脏器膨出是一种满意和有效的治疗手术。
以上的骶骨穹隆悬吊术和盆腔重建手术均为腹部和回阴联合手术。近年,Shan DK等介绍的穹隆悬吊术和盆腔重建手术可以仅从阴道手术,不必开腹手术。对于子宫切除术后单纯穹隆膨出患者,在阴道行纵行或椭圆切口去除穹隆瘢痕,从后壁分离腹膜和膨出的直肠。辨认近直肠侧柱的骶棘韧带,用特殊的Capio 缝合器(Bostn Scientific Corp.Watertown,Maryland)在近坐骨棘1cm的部位的骶棘韧带上置聚丙烯缝线每侧2根。取一长方形网片约3X8cm,置于骶棘韧带上聚丙烯缝线将网片两角固定于骶棘韧带上。另外3根缝线将网片的另一边固定,从距阴道黏膜切口1cm的阴道前后壁穿出,将网片固定于阴道顶端和双侧骶棘韧带之间,最后缝合阴道黏膜切口。如果穹隆膨出的患者同时合并存在膀胱的膨出,则选用H形网片进行盆底重建。H形的两下臂固定于双侧骶棘韧带上,两上臂用骨锚固定于耻骨上。H形的网片充分支持盆底筋膜。Shan 报道了29例患者,平均手术时间175.6分钟,失血340ml,住院2.46天。早期的不适为会阴疼痛、阴道分泌物、排空激惹症状。在6个月的随访,小部分患者有轻度的便秘和性交不快,2例(6.89%)脱垂复发,无网片磨损和不愈合的情况发生。
4.网片并发症及处理
最常见的网片相关的并发症为网片磨损和感染,发生率约为1.7%。磨损可以通过将网片置于无张力状态下来降低其发生率,可以用一块较大的网片,用多个缝线将网片固定于一定的区域,降低网片在任何区域的张力。避免感染的措施有:术前的抗生素应用、仔细的无菌操作、术中要避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜。网片的材料也与感染的发生有关。在合成不可吸收网片中,III型网片由大孔中弥补小孔或多纤维丝材料构成,编成麻花状的补片中易使细菌停留。I型网片完全由大孔组成,通过巨噬细胞聚集阻止细菌的停留和生长,并且可以在大孔内迅速产生纤维增生和血管生成,从而阻止细菌的滤过和生长。
Julian等用不可吸收的Marlex聚丙稀网片修补重度的、复发的阴道前壁膨出,12例使用网片,3例患者出现网片并发症,都发生在手术后6个月以内。1例患者术后出现异常的分泌物,在植入网片的下方出现0.5cm的不愈合区。建议患者取出部分网片,但患者要求做黏膜的缝合,结果失败,不愈合区增大。另1例网片并发症是在植入网片的表面出现3mm的肉芽组织,导致阴道点滴出血,硝酸银处理无效,明确出血与恶性肿瘤无关后,患者没有进行进一步处理。第3例患者的性伴侣主诉性生活时阴茎的针样感。窥器检查未见异常,进一步阴道镜检查可见2个针尖样穿出网片纤维。进行了修剪处理后,感觉消失。此3例并发症都与网片的磨损排斥阴道黏膜有关,临床处理可修剪多出的网片及磨损的黏膜,再次缝合。TA的其他文章: