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- 减少人工关节的并发症十分重要
- 作者:尹峰|发布时间:2011-07-12|浏览量:403次
尽管人工关节置换技术已经非常成熟,术后10年的优良率达90%以上,但是因感染、脱位、松动、下沉、断裂、骨折等并发症而失败的病例逐渐增多,需要翻修、截肢、甚至危及病人生命的病例也逐渐增多,这些并发症给病人带来了更大的痛苦和严重的伤害【1,2】。分析发现主要存在三方面的原因,一是因为材料、设计等人工关节本身的原因;二是病人术后功能锻炼不当或再次受伤等原因所致;三是由于不正规的人工关节置换等医源性因素导致失败的病例。为此,重视减少人工关节的并发症则十分重要,现就相关问题发表我个人的观点,以供同道参考。上海东方医院骨科尹峰
一、 重视人工关节基础研究,加快高质量国产人工关节的研制
正常关节是骨与骨之间的功能性联接, 受力复杂,同时承受拉、压、扭转和界面剪切力及反复疲劳、磨损的综合作用。因此要求人工关节假体的材料必须具有足够的强度和塑形以及抗疲劳、抗磨损、抗腐蚀的能力。此外,由于假体长期置入体内,材料应具有良好的生物相容性,无毒副作用,耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀,弹性模量接近于人的皮质骨。鉴于这种情况,目前的生物材料还未达到尽善尽美,不能满足生理环境和关节生物力学的要求。国内外正在研究及发展利用喷涂技术或烧结技术,在金属外表面结合一层羟基磷灰石或聚醋
作者单位:400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所骨科(王爱民 Email:traum2@163.com)
酸、碳素等材料制成复合材料,藉此形成骨性结合,提高固定效果,防止松动。另外,也在研究将骨形成蛋白按一定比例与羟基磷灰石结合制成新型的人工关节涂层,但尚处于动物实验阶段,仍需长时间的临床观察和研究【3,4,5】。
我国国产钴合金与钛合金的质量、规格和加工技术还比较落后,目前临床使用的人工关节主要依赖于国外进口,国产人工关节大部分也是简单模仿国外产品,由于国人在身高、骨骼等方面与国外差距较大,所以人工关节匹配性不尽理想。为此,理、工、医科技人员应该重视人工关节基础研究,合作研究出国产高质量的人工关节假体。
二、 发挥病人的主观能动性,正确地功能锻炼和配合治疗
虽然人工关节置换技术后10年的优良率达90%以上,但是更加优良的结果与发挥病人的主观能动性,正确地功能锻炼和配合治疗关系密切。理想的康复应从术前开始,使患者了解术后肢体移动的正确方法、辅助器材的使用方法、如何开始步行、预防脱位等基本知识;手术当天应防止麻醉恢复过程中人工关节的脱位;手术后第1天可作关节周围肌肉的等长收缩;术后24~48h每日引流量少于50ml时拔除引流管,术后1~2天患者可半躺坐于椅子上或在床边坐起,术后第2天开始可在助行器帮助下行走并指导病人日常活动。
有研究表明人工关节周围肌力恢复相当漫长,3~6月仅仅能恢复正常的50%,2年后仍然较弱。6~8周后可恢复较轻的工作,术后3月可允许有限的体育运动,但不鼓励从事剧烈运动和体力劳动,而人工关节术后的一生中防止跌倒则非常重要。术后3月、6月、1年及每年均应复查并拍X线片了解假体的状况。并通过各种宣传,让病人及其家属了解人工关节术后感染、脱位、松动、下沉、断裂、骨折等并发症的预防,发生后的对策、急救和正确的治疗。
三、 规范人工关节操作,减少医源性并发症
人工关节手术后的并发症虽然不能完全避免,但是可以通过规范人工关节操作,减少因不正规的人工关节置换等医源性因素失败的病例。我国开展人工关节置换时间不长,有些地区还刚刚起步,医师对手术指征尚有争议,面对各种假体和复杂的人工关节技术,医师常常无从下手。所以说,人工关节手术技术的规范化训练与操作十分重要。虽然中华医学会曾组织多期人工关节技术培训班,但由于缺乏专门的考核机构及人工关节手术许可证,从而使人工关节手术开展较为紊乱,出现的问题也较多。
目前人工关节手术出现的医源性问题主要有以下几类:(1)对基本理论认识不足,如适应症掌握不当、无菌概念及技术不严格、手术时机不合适、错误地选择骨水泥或非骨水泥型关节等;(2)对人工关节的基本操作技术掌握不够,如良好的手术显露、错误按放臼杯的角度、股骨颈截骨过长或过短、前倾角度过大或过小、头臼不匹配、外旋肌和关节囊缝合不牢固等;(3)围手术期管理不当,如术前精确的测量与准备不充分、术后忽视并发症预防、术后康复不正确等;(4)基本设备与条件不成熟,如高洁净度和具有层流的手术间、可调整体位的手术台、良好可控制的光源、规范的手术器材、电动力切割与扩髓系统、血液回输系统、环氧乙烷消毒装备、重症监护病房(ICU)等。我们在临床工作中遇到有的基层医院在这些基本条件不完全具备情况下手术,结果导致人工关节术后感染、疼痛、手术失败、甚至有的需要现场做人工关节翻修手术。【6】
为此,建议在我国成立人工关节手术考核机构及发放“人工关节手术许可证”,对医院和医师进行考核,只有持有“人工关节手术许可证” 的单位和医师才能进行人关节手术,通过规范化管理,提高人工关节手术的优良率,造福于广大伤病员。
它山之石,可以攻玉。本期中华创伤杂志介绍国内几大医院的治疗经验,相信对同行会有所帮助,以造福于广大病人。总之,只有从人工关节本身、病人和医疗三方面入手,才能有效地减少人工关节的并发症。
参考文献
1. 吕厚山。人工关节外科学〔M〕。北京。 科学出版社。 1998, 102-149.
2. Kerboull L, Hamadouche M, Courpied JP, et al. Long-term results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients yonger than 50 years. Clin Orthop, 2004,418:112-118.
3. Crawford CH, Malkani AL, Incavo SJ, et al. Femoral component reversion using an extensively hydroxyapatite-coated stem. J Arthroplasty, 2004,19:8-13.
4. Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA.R. Charnley low-frictional torque arthroplasty in patients under the age of 51 years. Follow-up to 33 years. J Bone Joint Surg Br. 2002 May;84(4):540-543.
5. Hendricks KJ, Harris WH. Reveision of failed acetabular componets wiyh use of so-called jumbo noncemented componets. J Bone Joint Surg USA. 2006, March;88(3):559-563.
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