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- 作者:马彩毓|发布时间:2012-12-26|浏览量:2193次
随着现代医学的进步及临床研究发现,胆囊是人体中重要的器官,具有储存、浓缩、排泄(收缩)功能,还有调节胆道压力的作用,近年来以张宝善教授⑴为带头人,乔铁教授⑵、刘京山教授⑶等专家研究提示,胆囊是具有对人体重要分泌、免疫器官,并非可有可无。乔铁教授提出微创保胆新观念:医学的目的是帮助人而不仅仅是治疗疾病,微创的定义不仅仅局限于小切口,更重要的是保留器官及器官的功能;微创的最高境界是在治疗疾病的同时,恢复和维护人体内环境的稳定与和谐。一切能保留的器官均不应切除,最大限度保留器官的功能才是真正的微创。大庆市第五医院外科马彩毓
新式微创保胆手术是微创伤、高科技、新技术、新观念,它不同于以往的老式保胆,它是在纤维内镜、硬式胆道镜联合应用基础上,才能够完成微创观察、取出结石、摘除息肉的从而科学的判断决定是保胆还是切胆。
鉴于B型超声波检查在临床的广泛应用,发现了大量的胆囊息肉,反映了胆囊息肉的真正发病率,但它还不能准确的辨别出肿块病变的性质,然而新式微创保胆取(息肉)石方法却很容易的解决这一难题,因此这又是肝胆外科内镜临床的又一巨大进步。
新式保胆取(息肉)石与传统胆囊造瘘取石术有着本质的区别,新式保胆取(息肉)石是在借助高科技产品纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及碎石设备其它相关设备,在肋缘下行小切口(1.5~2cm)入腹,切开胆囊底在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石,取净率高,创伤小,效果好,恢复快,既保留胆囊,又取出结石,消除了临床症状。更重要的是通过临床随访证明此种技术降低了胆囊结石的复发率。
胆囊切除术后的有一系列副作用,包括下列几个方面:
1)消化不良,腹胀腹泻。
就目前医学所知,胆囊至少是具有储存、浓缩和收缩的功能。肝细胞分泌的胆汁,进入胆囊进行存储和浓缩。胆囊胆汁要比肝胆汁浓缩30倍,在进食高脂肪餐时,方才排入肠道帮助消化。如果胆囊已经切除,此时的肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体本身是否需要,只好持续不断的排入肠道;当人体进食急需大量胆汁帮助消化之时,此时体内已无浓缩的胆汁相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦。
2)胆囊切除术后十二指肠液的胃返流,胃液食管的返流
近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流(Duodenogastric Reflux DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。导致了胆汁返流性胃炎或食道炎。
3)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。
在治疗胆总管结石的过程中,不难看出:在切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。
4)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。
众所周知,在胆囊切除的手术过程中,由于Calot氏三角的重要性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术所带来的合并症再所难免,总有一定的概率(胆管损伤:0.18~2.3% );且有一定的死亡率,(0.17%).其中包括:胆管损伤,肝管损伤,血管损伤,胃肠损伤等等。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计2566例CBD损伤病例中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题,与内镜保胆取石相比,内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,根本不可能伤及胆囊周围器官;此点乃是胆囊切除的最大缺陷。加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响,草率选择胆囊切除之举,就应该慎重考虑了。
5)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。
近年来,许多欧洲学者发现患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中,发现患结肠癌者12例;而另100例未行胆囊切除的病例中,仅有3例结肠癌患者。更有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45 倍(Dionigi Lorusso.)。
因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故易发生结肠癌变。且癌种好发于右半结肠。
6)胆囊切除术后综合征。
“胆囊切除术后综合征”这一名词乃是一个模糊概念;随着现代影象学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石,胆管损伤等诊断,而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,而这一征候的治疗临床上甚感困难。
研究表明:胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用,胆囊可容纳30-60cc的胆汁,可以缓冲胆道的流体压力,维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊,不能调节胆系压力,即可导致括约肌功能障碍。
6、微创保胆手术术后复发率低,.微创保胆手术术后经随访胆囊息肉的复发率只有0.1%,胆囊结石的复发率只有3.9%,复发率低,是安全可靠的手术。
综上所述, 在保胆与切胆之间,有着本质的区别,新式保胆手术保留了胆囊的生理功能;而切胆手术则丢掉了胆囊,丧失了胆囊生理功能,还可引起一系列生理障碍,甚而有引发结肠癌的可能;相反,借助高科技新观念保胆治疗,避免了胆囊切除的合并症,至今无严重合并症发生,无死亡率。 随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩,收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免役功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除。当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊息肉可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。
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