脱细胞真皮组织（ADM） 在阴茎延长增粗术中的应用

随着生活水平和文化开放程度的提高，男性外生殖器整形修复在当前表现出了良好的发展态势。生殖能力是人类延续的基础，而阴茎的发育往往被视为男性生殖能力的体现，因此对于阴茎短小的患者而言，无论是主观上的自尊心理，还是客观上生殖和性的需求，甚至社会职能的承担上，都表现出了缺位，尤其是在文化日益开放的今天。所以男性外生殖器整形修复不单单针对一部分阴茎畸形和外伤患者的客观治疗需要，而且针对因自觉阴茎短小而自尊心缺失的患者。单纯阴茎延长术往往并不能完全达到要求，所以2006年5月至2009年10月，我院为43例患者行阴茎延长术的同时，用脱细胞真皮组织（ADM）行阴茎增粗术，取得了非常好的效果。   西京医院整形外科董玉林

1 临床资料

    2006年5月至2009年10月共收治43例，年龄19-47岁，平均年龄28岁，阴茎无弯曲畸形，无阳痿、早泄等性功能障碍，B超检查阴茎病理性改变。常态下，阴茎中段周径8.3-11.6cm，平均为10cm，阴茎长度为3.4-10.8cm，平均为6.7cm；牵拉下，阴茎长度为8.5-12.4cm，平均为10.1cm。

2 手术方法

    硬膜外麻醉下，常规消毒铺巾，在耻骨联合下，阴茎根部行两臂约2.5cm的倒“V”形切口切开皮肤及皮下脂肪，钝性分离至Bucks筋膜深层，白膜浅层， 注意保护阴茎背浅动、静脉和背深动、静脉及阴茎背神经，向阴茎两侧分离，同时向前脱套至距离冠状沟1cm处，环绕阴茎背侧做一约2/3-3/4周径的浅切口（勿穿透白膜）将2-3块10*10cm的ADM环绕包裹于阴茎白膜，前端内向叠瓦状嵌合在切口内，缝合固定。牵拉龟头，标记ADM近端位置并固定。还原脱套的阴茎皮肤，向耻骨联合下分离，显露并离断浅悬韧带和2/3的深悬韧带。将耻骨弓两侧结缔组织和脂肪组织向中央拉动缝合以填塞耻骨弓下方的空隙，留置引流。将阴茎根部两侧的皮肤缝合固定于耻骨弓处的脂肪垫上。“Y”形缝合皮肤。适当加压包扎，减少出血和水中，术后平卧位3-5天，12-16天拆线，3月内避免性生活。

3 手术结果

术后5例包皮水肿，2月内均恢复正常，1例患者术后7天伤口不慎打湿导致切口处红肿，及时予以抗生素治疗，伤口愈合。其余均正常愈合，未见切口及包皮处坏死等并发症。3月后恢复正常性生活，阴茎延长0.8-2.7cm，平均1.5cm。周径增加1.4-3.6cm，平均2.4cm。阴茎形态良好，皮下无结节及局部臃肿。回访5-34月，患者阴茎形态可，感觉、勃起功能及性生活均满意。

4 讨论

4.1 ADM在阴茎增粗术中的应用

1990年龙道畴教授[1]报道了阴茎悬韧带离断术以延长阴茎，阴茎延长术便以悬韧带离断为核心发展成不同设计的术式。阴茎增粗术根据部位可分为龟头增粗和阴茎体增粗。龟头增粗多采取透明质酸注射[2-3]，而阴茎体的增粗则有多种方法，自20世纪就是年代就开始过自体脂肪注射，2006年Panfulov进行了改进[4]，但仍有吸收和形成皮下结节的并发症。带蒂阴股沟真皮脂肪瓣转移阴茎增粗方法可靠，但是术后皮瓣坏死风险较高、阴茎形态不佳，阴茎根部疤痕较大[5-6]。翻转管状肉膜瓣阴茎增粗只适用于未行包皮环切的患者，而且增粗有限，对于勃起时增粗效果不大[7]。随着材料科学的发展，膨体聚四氟乙烯（ePTEF）和PTEF人工血管补片在阴茎增粗中得到应用，2007年程开祥等[8]将ePTEF置于阴茎体远端以增粗已经体，Yang等[9]实行大隐静脉移植或ePTEF人工血管补片移植阴茎增粗术，取得了较好的效果，但是缺乏远期不良反应资料。2005年Save等[10]将成纤维细胞体外培养扩增，种植于可降解材料包绕阴茎Bucks筋膜浅层行阴茎增粗，吴意光等[11]运用组织工程技术进行已经增粗也显示了较满意的结果，但是细胞培养耗时较长，技术不易掌握，缺乏远期资料。

ADM根据来源可分为人尸体皮肤及猪皮肤的脱细胞真皮。制作方法大致是将真皮与表皮的连接处溶解，再采取各种理化方法去除真皮的细胞成分，冷冻干燥处理制成。所以ADM主要是细胞外基质和三维框架结构，无免疫原性，与注射凝胶和其他人工材料相比，组织反应小。近年来广泛应用在烧伤、口腔黏膜修复、腹壁修复等[12-15]，Whitehead[16]曾在2004年第一次世界美容大会提出其在阴茎增粗的应用，同年张金明等[17]发表12例将ADM植入Bucks筋膜下阴茎增粗的应用，其中1例出现阴茎皮肤局部坏死。2009年刘小容[18]报道应用25例，其中A组13例应用于Bucks筋膜下，B组12例应用于Bucks筋膜上。B组出现1例伤口边缘皮肤坏死。我院对43例患者同时实行离断悬韧带阴茎延长、ADM植入Bucks筋膜下阴茎增粗，未见切口皮肤坏死。

4.2与其他术式比较

ADM阴茎增粗术目前有两种切口式：冠状沟切口和阴茎根部切口，两种植入层次：Bucks筋膜浅层和Bucks筋膜深层。因此其效果和并发症也略有不同。阴茎解剖从浅至深依次为：皮肤、Dartos筋膜、Bucks筋膜、白膜。其中Dartos筋膜结构疏松，阴茎背浅动、静脉行走Dartos筋膜与Bucks筋膜之间。Bucks筋膜较致密，紧贴白膜，阴茎背深静脉、阴茎背动脉、阴茎背神经、环静脉、阴茎背动脉与阴茎深动脉的环形交通支、阴茎背神经发向龟头及阴茎腹侧的分支等走行其间。ADM阴茎增粗术主要的并发症有皮肤坏死、包皮水肿、龟头及冠状沟麻木、皮下血肿、伤口延迟愈合、感染等。其中以皮肤坏死最为严重，伤口延迟愈合、感染等比较少见。所以如何避免皮肤坏死、减轻包皮水肿成为手术成功的关键。

4.2.1 切口位置

    阴茎是一个没有侧支循环的器官，因此其近端循环受阻时，远端便容易出现血运问题。环冠状沟切口对于阴茎根部血管未造成直接损害，但是其环切下脱套阴茎皮肤，直接离断冠状沟部位Dartos筋膜中的阴茎浅动脉及其分支，造成切口皮肤血运障碍，而阴茎皮肤脱套相当于带蒂皮肤转移，远端本身就存在血运障碍风险。但是阴茎根部“V”形切口，在切开皮肤和皮下脂肪后，采取钝性分离，可以清晰显露阴茎背浅动、静脉，减少损伤。远端皮肤保留完好，出现血运障碍风险较低，水肿情况也较轻。阴茎背神经在冠状沟附近发出皮肤穿支，冠状沟切口很容易离断神经分支，导致术后龟头及冠状沟感觉麻木。

4.2.2 植入层次

    张金明[17]主张将ADM植入Bucks筋膜深层，与笔者主张一直，而刘小容[18]主张将ADM植入在Bucks筋膜浅面，认为这样可以减少龟头麻木的发生。笔者认为这与其切口位置有关，而与植入层次没有直接关系，同时植入在Bucks筋膜深面可以更好的固定，防止在阴茎反复勃起和疲软、性交过程中出现真皮片重叠和皱缩现象，影响阴茎外观。

4.2.3 阴茎形态

    术后阴茎形态也是手术成功的一项重要指标，如果术后阴茎形态臃肿、过渡不平滑或者出现弯曲畸形，必然会加重患者对于自身阴茎的不认同。所以术中应将ADM铺平整，远端固定牢靠，笔者术中远端采取内向叠瓦式嵌合于白膜浅切口，缝合固定。近端采取阴茎牵拉下缝合固定，使得ADM不但固定牢靠，而且过渡平滑，对维持良好阴茎形态起道重要作用。手术不可过渡追求效果，植入过厚的ADM，使得阴茎形态臃肿，并且可能会增加阴茎皮肤的张力，导致皮肤坏死的风险增高。

4.3发症预防和处理

皮肤坏死是该手术最严重的并发症，导致皮肤坏死的原因除了直接对血管的损伤外，包皮水肿、皮下血肿和过紧的加压包扎压迫循环也都是其重要原因，所以术中应尽量保留血管，建议结扎止血，留置引流，适当加压包扎。术后注意观察血运，采取仰卧位3-5天，减轻包皮水肿，同时于术后2天应用活血化瘀药物。

ADM材料的应用，使得阴茎延长术和增粗术得以同时进行，即解决了阴茎长度问题，也解决了周径问题，但是就整形手术而言仍然有很多值得改进的地方，如阴茎背侧“V”形切口留下的疤痕，增粗材料的稳定性，阴茎回缩等问题，相信随着材料科学与术式方法的改进得到更好的解决。