应用同种异体脱细胞真皮补片移植矫正白膜型阴茎弯曲

阴茎弯曲(PC)的病因分为先天性因素和后天继发因素，先天因素主要包括：尿道下裂、阴茎海绵体发育异常等，后天因素包括：阴茎硬结病（PD）^[1]、阴茎外伤、感染等。根据解剖学变异，依次分为：皮肤、筋膜、白膜及海绵体4个层次的异常^[2]。其中以白膜和海绵体异常最为复杂，两者往往同时存在，手术矫正难度大。我们自2007年6月至2010年6月采用异体脱细胞真皮补片（Allo-ADM，商品名：瑞诺；批号：国食药监械(准)字 2007第3461290号；北京清源伟业生物组织工程科技有限公司）延长曲侧白膜长度矫正阴茎弯曲的方法，治疗18例阴茎白膜及海绵体性弯曲患者。西京医院整形外科董玉林

对象与方法

一、 临床资料

2007年6月~2010年6月，收治阴茎白膜及海绵体性阴茎弯曲患者18例，包括PD13例，年龄15~26岁，平均年龄19.7岁。已婚12例，未婚6例。其他指标主要有：①无勃起障碍，硬度测试仪测试勃起硬度达到正常；②阴茎弯曲度为30°~80°，平均55°，严重影响性交；③测量阴茎勃起状态下长度短侧为8.3cm~11.7cm，平均为10.2cm；长侧为11.6cm~13.5cm，平均为12.6cm，2侧长度差值平均为1.8cm，且弯曲度数越高，2侧差值越大。④阴茎向左、右单侧弯曲11例，背侧弯曲6例，复杂性弯曲1例。

二、手术方法

硬膜外麻醉或全麻，于阴茎海绵体长侧根部注射盐酸罂粟碱15mg，阴茎完全勃起后，测量阴茎屈侧与长侧长度，初步决定补片大小(见图1、图2、图3)。采取包皮环切入路，将阴茎皮肤及浅筋膜向阴茎根部脱套。显露深筋膜，在弯曲最明显处沿阴茎轴切开并分离阴茎深筋膜，暴露白膜，注意保护阴茎背侧神经、血管，可以观察到阴茎弯曲为白膜及海绵体发育畸形所致。阴茎根部橡皮圈套扎，于阴茎弯曲最明显处横向切开白膜全层至海绵体表面（见图4），在切口两侧沿阴茎轴切开，形成一个两纵切长度约3cm、横切长度约2cm 的“工” 型切口。从海绵体膜表面向两侧掀起白膜瓣，随白膜瓣的掀起，阴茎逐渐伸直。待阴茎完全伸直时，停止分离。避免损伤阴茎海绵体血窦。根据缺损范围，对异体脱细胞真皮补片（Allo-ADM）进行修剪，补片边长以略大于缺损2~3mm为宜（见图5），5-0 PDS II可吸收缝线(美国强生公司)间断缝合，修复白膜缺损区（见图6）。阴茎海绵体注射生理盐水，判断阴茎弯曲矫正情况、白膜切口无渗漏后，关闭切口（见图7）。根据包皮长度决定是否行包皮环切，术后留置尿管。对于PD患者，切除白膜上的硬结后，根据弯曲矫正情况决定是否行纵切，其他同以上手术。术后阴茎加压包扎，予止血、抗感染，使用雌二醇抑制勃起等治疗。6周后允许性生活。

结果

18例患者经过平均1.5h手术操作后，出血约40ml，均获得勃起直视下矫正。切口Ⅰ期愈合，其中3例出现包皮水肿达2周，经过加压包扎、平卧等处理后消退，无皮下血肿或补片下血肿，无勃起障碍。矫正后阴茎弯曲度为0~10°，平均4°，与术前比较差异有统计学意义（采用配对样本t检验p＜0.05）；测量阴茎勃起状态下长度，短侧为11.6cm~13.4cm，平均为12.6cm，长侧为11.6cm~13.5cm，平均为12.6cm，2侧差值平均小于0.5cm。术后随访3-24个月，无复发或诱发其他方向弯曲，无阴茎凹陷或凸起，补片部位阴茎无缩窄，已婚患者性生活满意。

讨论

阴茎弯曲根据其发病因素分为先天和后天因素，但其不具有指导治疗意义，所以大多数学者使用1998年Donnahoo等^[3]根据解剖及手术方式的分类：①皮肤性：如外伤致疤痕增生，外观可呈现“弓弦状”；②筋膜性：Buck’s筋膜和皮下肉膜发育异常；③白膜性：阴茎白膜一侧过短，对侧过长，包括PD；④尿道及阴茎海绵体性。4类不一定单独出现，其中③、④型多合并出现，当矫正白膜后，海绵体限制得到解除，也就矫正了海绵体弯曲问题。

①、②型手术较为简单，松解纤维条索即可。③、④型手术较为复杂，手术方式较多。根据其原理分为2类：A类缩短长侧的白膜；B类延长短侧的白膜及海绵体。A类术式^[4]有Nesbi术、单纯白膜缝扎术、阴茎海绵体外旋法等。其中单纯白膜缝扎术因其不切开白膜、无血肿等优点，最为简便、实用，应用也最为广泛。但因阴茎勃起时，缝线受到较大张力，可出现缝线断裂，阴茎弯曲复发率较高，而且白膜质地较厚而致密，折叠处结节较大，白膜上形成硬结也较大^[5]。手术同时缩短阴茎，甚至出现 “金枪鱼罐头”式阴茎，即阴茎的宽度大于其长度^[6]。2005年镇万华等^[7]进行改进，采取白膜削除-折叠缝合、结扎术治疗Peyronie’s病和先天性阴茎弯曲畸形。但其仍然不能改变阴茎勃起缩短及勃起畸形问题。同时，阴茎弯曲度＞30°时，该术式因阴茎勃起时缝线张力过大、阴茎继发畸形严重而不适用^[6]。所以笔者认为在阴茎弯曲度＜30°时，可以考虑使用该术式。

B类术式是通过白膜补片延长较短侧阴茎白膜及阴茎海绵体，该类手术具有不缩短阴茎的优点，但因损伤白膜、手术层次较深、精细操作要求高而不宜广泛普及。常用的补片有自体组织（静脉、颞肌筋膜、睾丸鞘膜、颊粘膜）、尸体组织（真皮、筋膜、小肠粘膜下层）、合成材料（聚酯和多聚四氟乙烯）等^[8-9]。补片应具有^[10]：①取材简便，对机体损伤性小；②有良好血供及再生能力；③与白膜组织相容性好，无免疫排斥反应；④顺应性及组织弹性好；⑤易于缝合，价格低廉。

合成材料因材质缺乏弹性，顺应性差，具有异物性^[11]，有远期排斥反应可能。自体组织除产生取材部位损伤外，其材质的适用性也受到质疑。血管性材料不够坚韧，容易裂开。筋膜组织顺应性差，缺乏弹性等。虽然睾丸鞘膜是自体组织中较为理想的，但是远期异常血管化会导致其挛缩，阴茎弯曲复发^[12-13]。自体真皮坚韧，获取后虽然去除皮下组织及表皮，但是仍然会保留部分毛囊和皮脂腺细胞，有导致皮下囊肿的可能^[14]，同时也易形成疤痕挛缩，导致弯曲复发。因此选取合适材料是B类手术的关键。

同种异体脱细胞真皮补片（Allo-ADM）主要是细胞外基质胶原和三维框架结构，无免疫原性、组织反应小，柔韧、致密、富有弹性、与白膜组织较为接近。近年来广泛应用在烧伤、口腔黏膜修复、腹壁修复及阴茎增粗等^[15-19]，术后未发现严重反应，这与其缺乏细胞成分，不会导致细胞缺氧坏死释放炎性物质有关。同时因为有疏松的胶原网状结构，有利于毛细血管网形成和宿主细胞迁入。目前文献未见将其应用于阴茎弯曲。我们将其应用于增加阴茎白膜面积而增粗阴茎，手术效果明显，进而用于阴茎白膜及海绵体型阴茎弯曲矫正，手术效果同样比较明显。同比其他材料具有很大优势，避免了附加创伤、组织排异、白膜适应性差等因素。

与白膜折叠术相比，Allo-ADM延长曲侧白膜术具有避免了阴茎折叠缩短、白膜结节形成的优势，同时也避免了因缝线张力过大断裂，弯曲复发的风险^[20-21]。阴茎符合生理形态。对阴茎弯曲度＞45°的患者，手术效果尤为明显。虽然该术式比白膜折叠术复杂，操作要求高，但是因其相对确切的疗效、符合生理形态、复发率低等各方面的优势，对于阴茎勃起大于30°的患者，建议采用Allo-ADM延长曲侧白膜术。

该术式避免了自身取材的附加创伤、材料弹性、顺应性差的问题，避免了异体组织排斥、材质差的问题。同类手术的其他材料术后并发症主要为补片下血肿及损伤海绵体膜导致阴茎勃起功能障碍。本组18例患者均未出现该并发症，主要经验有：①补片大小的修剪：根据患者弯曲的两侧长度差值评估需要的长度，补片过长会形成皱着，容易积血，补片过短无法良好矫正阴茎弯曲；②“工”形切口的两瓣分离时，可让海绵体膜带少许白膜内层组织，不可分离过深，因为白膜外层主要为纵形纤维，而内层为环形纤维；③止血时不可使用电刀，因为电刀是通过汽化、碳化等使组织收缩而止血，在菲薄的海绵体膜上使用时，出血创口周围组织会进一步受损，出血口扩大；④熟练的显微外科技巧；⑤术后应适当加压包扎及应用抑制勃起类药物。因笔者未选择具有勃起障碍的患者为适应症，所有该术式是否会导致勃起功能障碍加重的问题也无法获得答案。

虽然我们对18例患者回访3-24月，近期疗效确切，但该术式初步开展，是否远期会产生补片挛缩或缝合部位疤痕形成引起复发等并发症，仍待进一步观察。