阴茎再造术

阴茎是男性重要的泌尿、生殖器官。其特有的解剖结构与生理功能使因先天性畸形或创伤、肿瘤等原因导致阴茎部分或完全缺损以及性别转换手术（女转男）时再造阴茎的结构和功能就显得非常的重要和困难。阴茎再造术是一个比较复杂的手术，完整的阴茎再造术包括阴茎体、龟头、尿道和支撑体，同时还包括修复再造阴茎体内的感觉神经。阴茎再造术的发展从皮管法、带蒂皮瓣法到显微外科游离皮瓣法已有70年的历史。各种方法的适应人群和手术方式在运用中并不是一层不变的，根据病人体质及医者技术灵活运用。西京医院整形外科董玉林

阴茎再造术适合18～60岁的病人。年龄过小，因切取自身组织材料不足使手术变得非常困难；而60岁以上的老人．多数有心脑血管疾病或糖尿病，对多次手术和手术创伤不能耐受：40岁以下的病人，普遍对手术要求较高，对外形和感觉功能特别看重；而45岁以上病人，则相对要求较低。

一 皮管法阴茎再造术

   （一）手术适应症

皮管法是阴茎再造术中最为原始的手术方式，现在的适应范围较窄，但是对于不能使用皮瓣法和游离皮瓣的患者而言，仍然是一个不错的选择。

   （二）手术步骤

皮管法阴茎再造常采用的是腹部双皮管法。手术分期进行。

    1）第一期：在左侧腹壁刺备一条长25cm、周径10cm的大皮管，在右侧腹壁靠近腹股沟处制备另一条长15cm、周径6cm的小皮管，两条皮管的下端均接近耻骨联合部位，以便后期转移。

    2）第二期：3?4周后切断大皮管的上端，在距尿道外口0.55cm处作一创面接纳皮管断端，缝合时使皮管原缝合创痕位于侧方而不在腹面正中线，继之切断小皮管上端，在距尿道外口0.5cm，处、尿道外口下方作一创面受纳小皮管断端，缝合时应使皮管上原缝合创痕位于皮管侧方，而不在背面中线上。

    3）第三期：在第二期手术后5?6周进行，切断大、小皮管的下端，在两皮管的对合面上从尿道口开始合作两条平行切口，直到皮管的游离端。将平行切开的大、小皮管相对切口内侧缘作皮内缝合，包绕16号导尿管，形成新尿道。再将大、小皮管的外侧创缘各作相对缝合，形成阴茎体。

    4）第四期手术完成阴茎支撑物植入

   （三）并发症

除常规出血感染外，皮管法再造阴茎的最大弊端就是血供问题，应用皮管法行阴茎再造术，因皮管内无固有的轴向血管，为确保皮管建立足够的血供，在皮管断蒂之前往往需历经数月之久，以便通过“皮瓣延迟”机制使皮管内的血管增粗并沿皮管长轴重新分布。即便如此，还是经常有皮管远端坏死现象的发生，使再造手术不能如期进行。因此手术设计时务必掌握皮管的比例及转移时间。

二 游离皮瓣阴茎再造术

（一）手术适应症

游离皮瓣阴茎再造术是对技术要求最高的手术，其中前臂游离皮瓣阴茎再造的形态非常逼真，因此对于阴茎肿瘤术后患者，和阴茎完全缺如的患者而言，是较为适用的。

（二）手术步骤

1 前臂游离皮瓣

1 皮瓣设计

左前臂腕下方，以桡动脉为中心，设计长11～13cm宽12～13cm皮瓣，内含桡动静脉和头静脉。距皮瓣尺侧缘4cm与尺侧缘平行画一直线，将皮瓣划分为两个部分。尺侧4cm宽部分以备形成尿道；桡侧部分将形成阴茎干。形成尿道部分的皮瓣远端比形成阴茎下部分的皮瓣凸出2cm左右，其近端可根据残存的尿道长度而定，一般比形成阴茎干皮瓣内凹1.0-2.0cm

 

 

2 切取肋软骨

于右侧胸壁切取白体肋软骨条一段，长约10～11cm，宽1.5cm、厚约0.5cm．备用。

3皮瓣切取

由左前臂远端向近端进行解剖，按设计切开皮肤及皮下组织，于深筋膜下分离，在肱桡肌与桡侧腕屈肌问隙应带上肌膜，并小心保留勿损伤自桡动脉发向皮瓣的细小分支。切断皮瓣远端正中静脉，头静脉，桡动脉及伴行静脉并结扎，向近端分离，使近端血管蒂长约10～13cm。

4尿道与阴茎干的形成

沿皮肤尺侧缘4cm处，按计划切除0.5cm宽的表皮及真皮组织。注意勿损伤真皮下血管网，将4cm宽皮瓣的皮面朝内反卷。以5-0肠线问断缝合成管状，形成尿道。再将桡侧部分皮瓣的皮面朝外包绕尿道，用丝线对缘缝合皮肤形成阴苹干。在形成阴茎干的同时，将自体肋软骨条植入尿道与阴茎干之间，并固定数针，用丝线间断缝合阴茎体末端，形成未来的尿道口。

5阴茎体移植 于受区以残留尿道口为中心，环形切开皮肤，向外游离扩大创面，形成直径约3cm的创面，同时在左侧腹股沟下方，沿股血管走行作7～8cm长的皮肤切口，先暴露大隐静脉及其分支，再将股动脉及其分支显露，选择欲吻合血管。在二切口之问作一可容二指宽的皮下隧道。然后将阴茎体离断血管蒂后移植于受区，血管蒂通过皮下隧道至股部，桡动脉与腹壁浅动脉或旋髂浅动脉作端端吻合，如两动脉过于细小，则与股动脉或股深动脉作端侧吻合。头静脉、桡静脉与大隐静脉及其分支作端端吻合。观察血运完全通畅后闭合股部切口。将软骨条近端插入残存阴茎海绵体内，用肠线缝合固定，原残存尿道口里入14号硅胶导尿管与再造尿道近端开口切成斜面相互逢合。最后缝合阴茎根部创面，放置橡皮条引流，作耻上膀耽穿刺造瘘术，前臂供区植中厚皮片。

6 术后处理  平卧位，阴茎抬高，1周不地站立行走，密切观察再造阴茎血运，24小时内拔除引流抗生素预防感染4～5天，10～14天拆线，术后10～12天尿道支撑管，可自行排尿。

7 注意事项：术中切取的皮瓣要有足够的宽度，一般应不小于12cm，长度不小于10cm，肥胖者皮瓣宽度可延至14cm左右。血管蒂要游离足够长度，避免移植后因蒂部紧张而出现血管危象。移植时应吻合3支静脉，以保证再造阴茎有充分静脉回流，可避免或减轻性生活时出现静脉回流障碍性肿胀。尿道口吻合时，应采用斜切口方式，以防术后吻合口发生狭窄。术中再造尿道内留置的支撑尿管，时问不宜过长，术后11～12天恢复自行排尿时拔除，避免再造尿道内分泌物出溜诱发尿漏。术后大便前做膀胱部按压，排净尿液，以免排便时用力，尿液从导管壁漏至后尿道，易引起尿漏

前臂游离皮瓣再造阴茎，皮下组织较薄，供区组织量有限，再造阴茎较细，并牺牲了前臂一条主干血管，而使前臂的肌力有不同程度的降低。另外，对于一些毛发较浓的患者，不适合用此皮瓣再造尿道。但前臂皮瓣很易形成带有感觉的神经血管蒂皮瓣移植，吻合神经后较肩胛皮瓣再造阴茎感觉恢复快。

2 肩胛游离皮瓣

肩胛区皮肤主要由旋肩胛动脉皮支供应。旋肩胛动脉是肩胛下动脉的一个分支，出三边孔后在肩胛骨缘分为深、浅2 支；浅支为肌间隙筋膜皮动脉，分布于肩胛岗下部的筋膜皮肤，可分为升、横、降3支，主要营养肩胛背部皮肤和筋膜。并有分支分布至肩胛骨外侧缘。肩胛背部的血液供应除来自旋肩胛动脉及其分支外，在上方有肩胛上动脉的肌皮支；上内方有颈横动脉的肌皮支；上外方有胸肩峰动脉和旋肱后动脉肌皮支；内侧有肋间动脉后支的内侧皮支和后外侧皮支；下外方有胸背动脉肌皮支。各血管之间彼此吻合，形成广泛而丰富的血管网，在肩胛背部构成了以旋肩胛动脉浅支为中心的轴型血管皮瓣。旋肩胛血管及其分支位置恒定，口径粗大，长度适宜，定位明确，便于解剖，是游离皮瓣和复合骨皮瓣的理想供区。

   设计：术前在肩胛背部肩胛骨外侧缘相当于三边孔的体表投影部位，应用多普勒血流测定仪测定并标记旋肩胛动脉的走行。以旋肩胛动脉及其分支为轴设计长12～14 cm ，宽14～16 cm 的皮瓣，皮瓣共分为3部分，一侧宽3.0～3.6 cm 为再造尿道（A瓣） ，中间部分宽0.5～1.0 cm 为去表皮区（B瓣） ，另一侧宽9～14 cm 为再造阴茎体（C瓣） （图1） 。

 

手术方法：按设计全层切开皮瓣四周皮肤至深筋膜下，从筋膜与肌膜之间的疏松组织层掀起皮瓣，逐渐向三边孔推进，分离皮瓣至三边孔，牵拉三边孔切断主干血管至周围肌肉及肩胛骨的分支，形成带有旋肩胛动脉及两条伴行静脉的肩胛背部皮瓣，蒂长约7 cm。供区以游离皮片覆盖。处理尿道口及肩胛皮瓣的移植床，解剖受区血管腹壁下动、静脉。结扎切断血管蒂，注意保留足够长度的受、供区血管蒂，以利于吻合。切除尿道皮瓣与阴茎体皮瓣间的表皮组织约1 cm（B 瓣去表皮），做为再造尿道和阴茎体成形的缝接部，将尿道皮瓣皮肤面向内翻转缝合形成尿道（A 瓣形成尿道） ，并将阴茎体皮瓣包裹尿道卷成筒状缝合形成阴茎体（C 瓣形成阴茎体）。尿道皮瓣远端外翻与阴茎体皮瓣缝合形成尿道外口，阴茎体远端两侧切除1～2 cm V 形皮肤，缝合后呈圆锥状，形似龟头，并一期或二期行龟头下0.5 cm 处切开，游离移植2 cm ×10 cm 的中厚皮片再造冠状沟。将阴茎部尿道与原尿道吻合，或二期吻合，放置14 号气囊导尿管。将直径为0.5 cm、长10 cm 的银丝棒硅胶假体插入残存的阴茎海绵体之间，近端用钢丝缝合固定于耻骨联合部的骨膜上，远端置入预制的阴茎体内，再将再造阴茎与残留阴茎皮肤缝合。将旋肩胛动、静脉与一侧腹壁下动、静脉（动脉1 条、静脉2 条） 通过皮下隧道应用显微外科技术进行吻合。缝合切口，阴茎再造完成。

术后密切观察皮瓣血运，发现动、静脉危象后应及时探查；术后嘱患者卧床休息2 周，并用可塑形塑料或印模胶作阴茎托，抬高阴茎体45°左右，并保持尿管通畅。术后应用抗生素，以预防感染

三 带蒂皮瓣阴茎再造术

（一）手术适应症

带蒂皮瓣学运可靠，是近年来发展术式最多的。适应于小阴茎、阴茎缺如、及阴茎肿瘤术后的患者。

（二）手术步骤

       1 带血管蒂腹壁皮瓣

设计皮瓣：术前超声多普勒血流仪探测腹壁下动脉走向及穿支分布情况。取下腹部横行皮瓣，大小约10x15cm，上缘平脐孔，下缘位于耻骨联合上方约3cm处。皮瓣正中取4cm宽度皮瓣为尿道区（A区），前端设计出半圆龟头成形区（C区），阴茎体区位于尿道区两侧各宽约5cm（B1、B2区），阴茎体区与尿道区之间设计宽约0.5cm去表皮区作为尿道、阴茎成形的缝合固定区域。

沿残余阴茎背侧纵轴线切开阴茎皮肤至根部，显露并离断阴茎浅、深悬韧带，至两侧坐骨海绵体肌附着处，使隐藏于耻骨前的海绵体充分松解延伸l～2cm。

按标记切开皮肤和皮下组织至肌膜表面。自皮瓣外侧腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣，显露供应皮瓣血运的肌皮穿支后，剪开腹直肌前鞘，钝性分离穿支周围的肌纤维，不切断腹直肌，结扎小的血管分支，追寻穿支至腹壁下动脉的主干，取得足够长的血管蒂，保留肚脐于腹壁上，断下皮瓣。耻骨联合上方取正中纵行切口至阴茎残端。皮瓣向下翻转，尿道皮瓣向皮肤面翻卷包绕导尿管吻合形成阴茎尿道并与会阴部尿道吻合，取右侧第十二肋骨约6cm，插入残端阴茎海绵体组织并缝合，皮瓣阴茎体部分包绕尿道及植入肋骨固定吻合，龟头区皮瓣覆盖再造阴茎顶端吻合形成龟头。腹部供区延皮下适当游离后，拉拢缝合并放置皮下引流管

    2 带血管蒂阴股沟皮瓣

    阴股沟皮瓣的血供丰富，有阴部外浅动脉，闭孔动脉前皮支，阴囊或阴唇后动脉的外侧支，旋股内侧动脉的皮支等，且位置较为恒定，尤其是阴部外浅动脉最为恒定。因此临床上可以以阴部外浅动脉降支为蒂的阴股沟皮瓣进行阴茎再造。在该动脉穿筛筋膜点与同侧坐骨结节间连线，作为皮瓣的纵轴，皮瓣范围上界可平耻骨联合水平线，下界可达坐骨节结连线，内可至阴囊或大阴唇外侧缘。外可至阴股沟向股内侧上方延伸5cm所作的阴股沟平行线处，最大可切去面积15cm*7cm，切去皮瓣的范围和厚度：阴股沟区皮瓣的范围，外侧界达股动脉，上平耻骨结节平面，内侧达阴囊根部的外侧，下界为阴股沟下方4cm。于左右两侧阴股沟，阴囊外侧平耻骨联合，各设计一以阴部外血管为蒂的皮瓣，长15～17cm，宽7?8cm，近端4～5cm作为蒂部，远端11～12cm作为尿道、阴茎体。手术成功的关键是皮瓣掀起时不要损伤蒂部的旋股内动脉皮支、闭孔动脉皮支。

    3带双血管蒂的髂骨嵴复合组织瓣并神经转位法

带双血管蒂的髂骨嵴复合组织瓣并神经转位法，由龙道畴教授首创，其实出优点为能使再造阴茎获得满意的长度。其手术步骤为：① 以旋髂浅动脉和腹壁下动脉为蒂和中轴，设计10cm×12 cm的岛状骨皮瓣。在皮瓣外侧设计一4cm×12cm的皮瓣用以作尿道。②设计切开皮肤，外侧4cm宽的皮瓣仅切开皮肤层，向内翻转缝合形成尿道皮管。③皮瓣包裹尿道皮管及髂骨缝合形成阴茎。④形成的阴茎移至受区，缝合固定髂骨，吻接尿道。⑤解剖出双侧股外侧皮神经，通过皮下隧道移至再造阴茎的皮下埋置。腹部供区皮片移植修复。

    4 带血管蒂脐旁岛状皮瓣

脐旁岛状皮瓣有较恒定的腹壁下血管供支，术中解剖分离皮瓣容易寻找和保护血管蒂，血供范围宽，能满足形成阴茎体及尿道皮瓣所需的长宽比例，用于阴茎再造有较可靠的应用解剖保障。

手术方法

一  脐旁左侧岛状皮瓣的设计　在左侧腹股沟韧带中点垂直向上约8～10cm，与脐旁2cm的交点处为脐旁岛状皮瓣的起始点，设计呈旗形皮瓣，旗杆即蒂，为腹壁下血管，约6cm长轴线，旗面为瓣， 脐旁皮肤穿支为皮瓣营养血管， 皮瓣长10～12cm，宽13cm，内侧10cm ×9. 5cm，外侧11cm ×3. 5cm， 分别供作阴茎体及尿道，两者之间0. 5cm去表皮。

二  皮瓣的切取　采用全身麻醉或硬膜外麻醉。从脐旁皮瓣的起始点向上切开至腹直肌前鞘，并切开之，牵开腹直肌，显露出腹壁下动、静脉血管束。沿血管束主干向远段追踪分离达术前设计皮瓣下缘。按设计线切开，自腹外斜肌肌膜浅层分离向内侧掀起皮瓣，至腹外斜肌腱膜部细心解剖，分离出2～3支进入皮瓣的粗大穿支，并保留此2～3支脐旁皮动脉。循腹壁下血管束主干向保留的2～3支脐旁皮动脉部切开分离，解剖腹直肌段血管时使其携带一小块前鞘和1～2cm的肌袖。至此形成以腹壁下动、静脉蒂带有一小块前鞘和肌袖的脐旁岛状皮瓣。血管蒂穿出处留置2cm 的孔隙， 勿使血管受压，在无张力下转移脐旁岛状皮瓣。

三　尿道及阴茎体成形　脐旁岛状皮瓣经耻骨联合左侧皮下隧道转移至阴茎残端，包绕成形尿道及肋软骨的皮瓣形成阴茎体。对皮下脂肪较厚的皮瓣将远端近1 /2制成真皮下血管网皮瓣，使再造阴茎更符合生理形态。形成尿道皮瓣的皮内缝合需严密，与阴茎残端尿道缝接亦需严密，使皮肤和粘膜缘外翻，选用6 - 0无损伤线缝合。固定肋软骨于阴茎残端，制成新尿道外口。供皮瓣区移植中厚皮片封闭创面。

四 保留感觉与勃起功能的阴茎再造术

（一）手术适应症

    保留感觉与勃起功能的阴茎再造术是最符合生理的术式，但是其要求患者有残存海绵体及支配神经，因此适应于外伤、烧伤等所致阴茎大部分缺损，而对于肿瘤术后阴茎全切和淋巴结清扫的患者不再适用。

　  手术方法

阴茎海绵体延伸、阴茎头成形术于距阴茎残端约2.0～3.0cm 处作形如阴茎头之环形切口达阴茎深筋膜，为避免皮肤向前滑移，将皮缘作真皮内缝合固定于白膜，形成新的阴茎头。环形切口致阴茎切口近侧皮肤回缩至阴茎根部，略加分离即可显示阴茎浅悬韧带及皮下浅静脉，分别予以切断结扎。向深层分离至深悬韧带，以往龙道畴的术式只部分切断阴茎深悬韧带，我们在此基础上完全切断深悬韧带，而且进一步分离阴茎脚起始部，使隐藏于耻骨前的海绵体更充分松解延伸1～2cm。邻近脂肪瓣转移填塞海绵体后方间隙，以阻止其回缩和再粘连。

　阴茎皮肤缺损的修复　①下腹壁岛状皮瓣：根据腹壁浅动脉的走向，选用一侧下腹部，依阴茎皮肤缺损面积设计岛状皮瓣，其蒂部长度以能使皮瓣无张力移转至阴茎创面为度。掀起皮瓣后，注意保留蒂部血管周围软组织，经过腹股沟区皮下隧道包绕阴茎创面，耻骨联合前的创面用上端阴囊皮肤覆盖。此方法修复阴茎及韧带切断后的创面，一般可使阴茎延长5～8cm。②阴囊带蒂皮瓣：根据阴茎海绵体周径和长度设计蒂在上的阴囊皮瓣，按设计线切开阴茎皮肤，分离出海绵体；阴囊瓣形成带双蒂的桥型皮瓣或双侧单蒂皮瓣，从桥型皮瓣中点切断，两端包绕阴茎海绵体，缝合固定。阴囊供区直接缝合，阴囊皮肤暂时缩小，但半年后由于睾丸重力的关系，阴囊逐渐扩展。③阴股沟皮瓣：按阴茎皮肤缺损面积在阴股沟皮瓣所在处设计皮瓣：前界为过耻骨联合的水平，后界为两侧坐骨结节联线，内侧界为阴囊外侧缘，外侧界为阴囊外侧缘向大腿内上方延伸5cm所包括的范围，皮瓣形成后，转移至阴茎创面。