早泄的诊断和治疗

 早泄的治疗

早泄（premature ejaculation）是男性常见性功能障碍，其发病率在成年男子约35%-50%。其定义有多种学说，以往制定诊断标准时以射精潜伏期（从插入到射精的时间）和抽动次数作为标准，如潜伏期小于2min或抽动次数少于10次射精，或者以女性是否达到性高潮作为标准。这种定义在临床应用时往往表现出很大的局限性，因为早泄一般均由心理原因所致，几乎每个男性都有过早泄的经历，偶尔在一些特定的场合出现属于正常现象。西京医院整形外科董玉林

一 早泄的病因与分类

早泄的病因是多方面的，可以是其中一个因素，也可以是复合因素所导致。主要有：1.心理性因素：如性冲动过分强烈，对性交期待过久，性交对象选择不当，性交没有安静舒适的场所，性交时缺乏安全感而极度紧张、负罪感、缺乏自信等均可能导致提前射精。2.器质性因素：由于阴茎感觉神经敏感性和兴奋性过高，射精阈值降低，射精中枢对阴茎感觉控制失调等。3.其他疾病因素：包皮炎，龟头炎，前列腺炎，精囊炎，尿道炎等。

根据病因及发病时间，早泄可分为一下四类：

1 原发性早泄 （lifelong PE）：原发性早泄少见，难以诊断，特点是第一次性交开始出现；对性伴侣没有选择性；每次性交都发生过早射精。

2 获得性早泄（acquired PE）：获得性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理疾病病因。特点是：过早射精发生在一个明确的时间；发生过早射精前射精时间正常；可以是逐渐出现或者突然出现；可以是继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病或者心理疾病。

3 射精潜伏期不稳定性早泄（nature variable PE）：射精潜伏期不稳性早泄的射精时间有长有短，过早射精时而出现，特点是：过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；在将要射精时，控制射精的能力降低。

4 心理性假性早泄（premuture-like ejaculatory dysfunction）：心理性假性早泄的患者射精潜伏时间往往正常，3-6min，甚至有些达到20min。此类早泄往往是患者主观认为，不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣关系问题。特点是：主观认为射精过快；为主观认为的过早射精而焦虑；实际插入阴道射精潜伏期正常甚至很长；在将要射精时，控制射精的能力降低；用其他精神障碍不能解释的焦虑。

二 早泄的诊断

（一） 诊断标准：参考美国精神病协会《精神疾病诊断和统计手册第四版（DSW-IV）》及美国泌尿外科学会（AUA）早泄的诊断标准：（1） 持续或反复在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后就射精，比本人的愿望提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期的性交频率 ；（2）早泄明显引起本人痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张 ；（3）早泄不是由某种精神性物质的戒断(如鸦片戒断等)所引起 ；（4）男女双方中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时间。

PE的诊断需要两个重要指标：一是阴茎插入阴道后的射精潜伏期或性交持续时间及射精随意控制能力;二是患者及配偶的性生活满意程度，评估时必须考虑影响性兴奋持续时间的因素，如年龄、身体状况、近期性生活频度、了解抑郁或人格障碍等精神心理紊乱，排除某物质直接导致的PE 如成瘾药物戒断等。

（二）中国早泄患者性功能评价表(CIPE)：中国早泄患者性功能评价表(CIPE)是一个在实际操作比较可靠的方法，具体内容如下：

	1分	2分	3分	4分	5分
性生活时从阴茎插入阴道至射精的时间	<30秒	<1分钟	<2分钟	<3分钟	>=3分钟
性生活时试图延长性交时间的困难程度	很困难	困难	有些困难	一般	没有困难
总体而言 对性生活的满意程度如何	很不满意	不满意	一般	满意	非常满意
总体而言 配偶对性生活的满意程度	很不满意	不满意	一般	满意	非常满意
性生活时有多少次感到焦虑、紧张或者不安感	几乎总是	多数时候	一般	少数几次	几乎没有

通过对患者在射精潜伏期、患者性生活满意度、配偶性生活满意度、射精控制困难程度及焦虑紧张度等方面情况进行评估打分，进行双盲对照研究，将早泄者分为轻度( > 13分) 中度(10～13 分) 重度(5～9 分) 。该评价表可以较客观地提供早泄患者性功能的量化性指标，有较高的临床价值。

    （三）实验检查：

   1 阴茎背神经敏感性实验：用特制的神经生理仪测定患者阴茎感觉传导反应，可以较客观地评价射精神经通路，明确PE 患者涉及性反应的神经肌肉有关器质性差异，常用的方法有阴茎生物感觉阈值测定、阴茎背神经躯体或背诱发电位(DNSEP) 、球海绵体反射潜伏期测定法(BCRSEP) 以及交感神经皮肤反应试验(SSRs) ，目前临床上最常用于诊断原发性早泄( PPE) 的方法是DNSEP ，通过阴部神经引导激发的DNSEP 足以证明PPE 较高的性反应，并能定性定位区别特异的神经病理学改变。

   2精液检查：早泄组精浆中ACP、α2Glu的含量较正常值明显降低。

三 早泄的治疗

    （一）行为心理治疗

1 性行为过程中的自我调整：对于轻型和射精不稳定型的早泄患者，可以通过在性过程中认为自己快要射精时，采取自我调整的办法，常用的有转移注意力，通过分散精力和注意力，降低敏感性。另外还有一些性技巧方面的方法，如缩短前戏时间，减轻抽动的力量，间歇性抽动或者间歇性插入等等，其他还有通过使用多层避孕套等。

2 系统脱敏行为疗法：

系统脱敏疗法是行为心理疗法中疗效最为确切的方法，旨在增加性刺激的耐受性，提高射精中枢兴奋性的阈值。缺点是系统脱敏疗法疗程较长，需要专业的医师指导和良好的依从性。可以分为非器具法和器具法。

非器具法通过三个阶段的训练，第一阶段主要是自我训练，通过自慰等方法刺激阴茎，当将要达到射精时停止刺激，待射精感觉完全消失，阴茎勃起消退之前重新刺激，有射精先兆而又不射精，如此反复3-4次，每次记录刺激时间和间歇期，每周训练5次，达到自我感觉时间明显延长2-3倍左右，即可完成第一阶段的训练，一般约3周左右，此期间禁止性生活。第二阶段是夫妻配合训练，这个阶段以女方为男方自慰为主，期间避免性生活。方法同上，主要是为了使患者避免性生活时，因异性接触导致紧张而敏感性增高，同时加强第一阶段的疗效。第三阶段可以过渡性的发生性关系，直至性活动中可以控制射精及延长性生活时间。

器具法主要是通过使用阴茎套的方式，方法和非器具相同，两者也可以结合使用。

    （二）药物治疗

1 局部用药  目前有多种喷雾剂或软膏剂用于治疗早泄，性交前将药物涂于阴茎龟头，通过表面麻醉来延长射精潜伏期，目前美国泌尿外科协会(AUA) 推荐使用恩纳(丙胺卡因十利多卡因软膏) 在性交前20 min 使用。但部分患者出现阴茎麻木而勃起困难。近年发现碳酸盐局麻药物如碳酸利盐多卡因、碳酸布比卡因比普通局麻药物作用更具效果，原因在于碳酸盐局麻药释放的二氧化碳可通过神经膜导致神经内p H 值下降，使已进入膜内的碱基解离出更多阴离子，不仅缩短局麻药的生效时间，而且增强了神经冲动的阻滞。

2口服药

1 抗抑郁药

抗抑郁药是新一代延迟射精的药物， 它能提高人体内五羟色胺( 5- HT) 的水平， 而5- HT水平的升高被认为是抑制射精的机理之一。这些药物包括选择性5- HT再摄取抑制

剂( SSRI) 类的氟西汀、舍曲林和帕罗西汀。这些药物在阻断5- HT再摄取的同时， 也有抗胆碱能的作用。氯丙咪嗪等三环类抗抑郁药也对射精有影响， 它们具有镇静、抗胆碱能和抗组胺的特性， 另外还阻碍5- HT和去甲肾上腺素的再摄取， 能提高生殖器部位感受器的刺激阈。另一种有抑制射精作用的三环类抗抑郁药是阿米替林， 它有明显的抗胆碱能的作用.

    抗抑郁药的起效时间都比较慢， 要2 ~4周才见效。建议剂量： 氯丙咪嗪每天25毫克~50 毫克， 氟西汀每天20 毫克，曲唑酮( 美抒玉) 每天最大剂量150毫克， 帕罗西汀每天40 毫克。抗抑郁药应该临睡前服用， 若当天计划过性生活， 则改为提前4 小时~6 小时服用。关于用药时间长短没有一致的意见。以焦虑为主的或新婚性经验不足的早泄男子可能通过治疗达到痊愈，但多数早泄患者停药后射精潜伏期又回到原来的水平， 可能需要比较长期的服药。个体化给药可减少药量， 如不少患者采取维持量或间断服药( 服3 天停2 天) 也能维持疗效。在药物起效后， 一般可以改为需要时提前4 小时~6 小时服用一次即可， 不再每日服用。

2 磷酸二酯酶5型抑制剂 

其代表性药物万艾可( 西地那非)的出现对于治疗勃起功能障碍来说是一个划时代的进步。由于早泄男子能自己勃起， 所以他们可能在药物作用发挥之前已有一次快速射精， 西地那非起效后能迅速获得再次勃起， 射精时间自然会延长或者说射精得到有效控制。也就是说服药后第一次性交时间可能仍会较短， 但当夜还会有1次～2 次很好的勃起， 时间明显延长，可以使女性感到十分满意。其他磷酸二酯酶5 型抑制剂也可以选用。

3 　a - 受体阻滞剂

常用药物有酚苄明，阿夫唑嗪等其主要作用机制是选择性或非选择阻断脊髓射精中枢(S1～S4) 、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能受体，使上述部位平滑肌松驰，蠕动减少，射精潜伏期延长，降低其兴奋性提高射精阀，使射精反射延迟，从而延长射精时间。临床上治疗早泄疗效远不如抗抑郁药，但不良反应小，主要有头昏、体位性低血压等。

3阴茎海绵体注射法  即化学假体法，即阴茎海绵体内注射血管扩张剂罂粟碱、酚妥拉明、使阴茎勃起硬度增加，从而延长性交时间，甚至射精后但不立即疲软，对提高配偶性生活满意度有所帮助，但有诱发阴茎异常勃起的危险性。

    （三）外科手术治疗

1  包皮环切术  由于包皮的包裹，龟头不能外露，所有阴茎的敏感性较高。因此对于包皮较长的患者可行包皮环切术，术后由于龟头外露，与内裤等衣物摩擦，起到了脱敏作用，同时保持龟头的清洁卫生，减少龟头炎症等其他导致早泄的因素。

2  系带内羊肠线植入术  系带内羊肠线植入术是在中国医学经络理论和针灸疗法的基础上发展而来，根据埋线疗法的选穴原则，取此处植入羊肠线，是利用埋植于穴位或神经敏感区的羊肠线代替针灸针，对穴位局部发挥微弱而温和的良性兴奋性刺激作用，使机体内环境经过调整而趋于正常。

操作方法比较简单，局麻下用取一段1 cm长的220羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔前端，左手固定阴茎头及阴茎体以绷紧系带，以系带的阴茎头端直上2 cm处为进针点，右手持备好的穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端，此时一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线将随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。出针后，局部按压1 min以防出血。常规消毒环形切口及穿刺点处，无菌敷料包扎。

3         选择性阴茎背神经分支切断术　

该治疗是一种手术治疗，属于局部有创侵袭性治疗，该术式首先由Tulli等于1993年提出，国内张春影等2001年9月开展，目前已实施数百例。

手术主要适应于阴茎敏感度增高的患者，术前应作利多卡因凝胶实验，以确定是否因阴茎背神经敏高增高而引起的早泄。对于心理因素等引起的早泄效果不佳。

    具体方法是，在连硬外麻醉或者局麻下，行冠状沟下1. 5 cm环形切口，切开皮肤后，依次分离阴茎Colle筋膜和Buck筋膜，在Buck筋膜和白膜之间暴露阴茎背神经及腹侧的尿道海绵体神经，充分向冠状沟处游离，暴露正中、左右两侧(9点、12点、3点位置) 3支主干神经，其余全部离断1cm左右，仔细止血后，可吸收线依次缝合Buck筋膜、Colle筋膜及皮肤。

但手术有一定风险性，远期疗效尚有待进一步观察、随访。术中神经分支切除数量、切除分支、切除方式尚有待进一步研究总结。

4  阴茎假体移植术　在合并早泄的患者中，实施阴茎假体植入术者有50 %报道早泄好转，其他50 %早泄症状似存在，但由于阴茎的处于勃起状态，对提高配偶生活满意度有帮助。目前常用假体主要有可膨胀性假体、两件套、三件套等。