- 髌骨软化的静蹲练习
- 膝关节后交叉韧带相关知识综述?...
- 北医三院运动医学研究所安排手术...
- 我们应该孜孜以求的??人文关怀
- 后交叉韧带重建的一种理念介绍
- 关于网上咨询次数受限的解决办法...
- 膝关节后交叉韧带相关知识综述?...
- 关于半月板损伤手术
- 半月板成形术、骨关节病病灶清理...
- 前交叉韧带术后弹响
- 术后拆线、换药及换拆石膏流程
- 及时处理,避免手术
- 自我判断膝关节扭伤是否需要尽快...
- 前交叉韧带断裂疑问
- 交叉韧带下止点骨折
- 急性前交叉韧带断裂
- 半月板损伤治疗选择
- 前交叉韧带术后康复
- 前交叉韧带重建术后康复期常见问...
- 石膏固定的注意事项
- 急性跟腱断裂之保守治疗
- Modified arthro...
- 前交叉韧带断裂后股骨髁间窝变化...
- 双膝前交叉韧带断裂-《中国运动医学杂志》2007年3月第26卷第2期
- 作者:马勇|发布时间:2010-06-27|浏览量:1376次
马勇 敖英芳
北京大学第三医院运动医学研究所(北京100083)
摘要 目的:探讨双膝前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament, ACL)先后断裂的原因及治疗原则。方法:1995年1月~2005年8月收治双膝ACL先后损伤患者32例,对双膝致伤因素、先后损伤之间的关系、膝关节不稳的情况进行观察分析,回顾其受伤到手术的时间及治疗情况。结果:32例双膝ACL损伤,运动性损伤占78.1%,后一侧ACL损伤的发生与先伤膝关节不稳、病人的年龄、运动程度有关。89.1%的膝关节在ACL损伤后出现不稳。所有患者均在我院接受ACL重建手术,26例患者双膝ACL重建为一次手术完成,6例分次重建。结论:一侧ACL断裂引起的膝关节不稳可影响到健侧。膝关节ACL断裂后要早期手术重建以恢复膝关节的稳定性,以防止继发损伤,降低另一侧膝关节受伤的风险。对于双膝ACL断裂,我们建议一次手术完成双侧重建,以尽早恢复双膝关节稳定性,保证双膝运动功能。北京大学第三医院运动医学科马勇
关键词 膝关节;前交叉韧带;断裂
Anterior Cruciate Ligament Rupture of Bilateral Knee Joints
Ma Yong and Ao Yingfang
Institute of Sports Medicine , Third Hospital of Peking University , Beijing , China 100083
Abstract Objective To analyze the mechanism of one ACL injury second to the other tear and the management principle of bilateral ACL ruptures. Methods 32 cases with bilateral ACL ruptures treated in our institute from Jan.1995 to Aug.2005 were studied retrospectively. Clinical findings included mechanism of bilateral ACL injuries, the relationship between one ACL injury and instability of contralateral knee, bilateral knee joints’ instability, the period before operation and the principle of their management. Results 78.1% cases were injured in sports events. The second ACL injury was related with the primary instable knee, the age of patients and the level of their sports activities. 89.1% cases had the chief complain of unstable knee. All cases were treated with ACL reconstruction in our institute. 26 cases were managed in one procedure, and the others were treated with surgery by two stages. Conclusion We recommend that ACL reconstruction should be performed as soon as possible after rupture for preventing from the secondary injury and decreasing the risk of the other’s injury. In bilateral ACL rupture cases, the reconstruction should be done in one operation.
Key words knee joint, anterior cruciate ligament, rupture
膝关节前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament, ACL)损伤是临床上较为常见的运动创伤。目前,ACL损伤不仅见于运动员;随着人们生活水平的提高以及健身运动的广泛开展,普通人群ACL的损伤率也有明显的上升。在美国,其发生率约为1人/3000人?年,每年要进行100000例以上的ACL重建术。ACL是膝关节内重要的稳定结构,其损伤会直接影响到患膝关节的稳定性和运动功能,并可导致关节内结构如关节软骨、半月板乃至其它韧带的继发损伤。(1,2,3)而一侧膝关节ACL损伤后,对侧膝关节是否会受影响日益受到关注(4~8)。现结合我研究所治疗的32例双膝ACL先后损伤的病例,对其进行总结、分析、讨论,从而指导临床加强对ACL损伤的预防以及伤后及时治疗的认识。
1 临床资料
1.1 研究对象
我所从1995年1月至2005年8月共收治34例双膝ACL断裂的病人,32例纳入此研究,占此期间收治ACL损伤病人总数的1.34%(总数2391例)。所有病例术前均经临床确诊、手术探查明确为双膝ACL断裂并接受重建治疗。其中,男性17例,女性15例;年龄17~37岁,平均年龄约25.9岁;运动员4例,均为女性,项目分别为滑雪、篮球、柔道、摔跤。以单膝ACL损伤为单位(例侧):运动性损伤50例侧,非运动性损伤14例侧。未纳入的2例:1例虽经术前查体以及KT2000、MRI等检查明确但拒绝手术出院,1例车祸致双膝ACL同时损伤。
1.2 致伤因素
第一次受伤情况:运动性损伤29例侧,其中9例侧(31.0%)被对方误伤,动作不规范及场地等非接触性损伤20例侧(79.0%)。非运动性损伤3例侧,2例侧为台阶踩空,1例侧为障碍物绊倒。
第二次受伤情况:运动性损伤21例侧,第一次亦均为运动性损伤。其中足球运动因先受伤膝关节急停不能导致接触性损伤5例,篮球运动侧步时摔倒2例,转身躲闪过缓致接触性损伤6例,柔道及摔跤项目受伤均是因先伤一侧屈膝站立突然失稳被对方摔倒致伤。滑雪1例侧在滑雪过程中突然扭伤,具体原因不明。其余为运动过程中其它因素致非接触性损伤。非运动性损伤11例侧:台阶踩空式损伤4例侧,其中2例侧系第一次受伤情况相同者,另有2例侧首次是运动性损伤。路不平或障碍物等其它因素致膝关节扭伤7例侧。
所有运动性损伤中,受伤时有明显损伤动作的46例侧,其中膝关节屈曲外翻伤占93.5%。足球运动损伤26例侧,占52%,篮球运动损伤18例侧,占36%。
1.3 受伤至手术时间及不稳情况
先伤一侧受伤至手术时间为1年~18年,平均5.04年。有3例侧否认不稳症状,余皆主诉有明显不稳。29例侧膝关节中,出现不稳的时间为3周~13个月,平均2个月左右。其中,膝关节行走、慢跑或是上下楼时就经常打软反复扭伤8例侧, 不敢快速跑者13例侧,不敢快速起跑、急转、急停者8例侧。有21例可以继续进行各种体育运动或比赛,但是对受伤一侧均有保护意识,尽量用健侧完成一些较复杂的动作如支撑旋转、急停、起跑等。
后伤一侧受伤至手术时间为9天~9.5年,平均1.57年。有3例侧尚在伤后1周许,未敢活动,有1例侧否认不稳,余皆主诉有明显不稳。28例侧膝关节中,出现不稳的时间为4周~2个月,平均1个月左右。其中,膝关节行走、慢跑或是上下楼时就经常打软反复扭伤6例侧, 不敢快速跑者13例侧,不敢快速起跑、急转、急停者9例侧。
64例侧膝关节ACL损伤,不稳的膝关节占89.1%。
1.4 双膝损伤时间差
双膝损伤时间差最短2个月,最长16年,平均时间差约为3.74年。
1.5 治疗情况
非运动员患者在来我所诊治之前,只有4例诊断或者疑诊有ACL损伤,其余均未明确诊断。1例滑雪及1例篮球运动员在一侧伤后接受了康复治疗,但是效果不佳,仍有不稳症状,其余来我所就诊前均未接受任何康复或者手术治疗。32例均在我所接受ACL重建手术。其中,切开重建手术5例侧,关节镜下重建手术59例侧,移植物取骨髌腱骨复合体16例侧,半腱股薄肌腱复合体48例侧。双膝分次重建病例6例,26例一次完成双膝ACL重建手术。
2 讨论
2.1 双膝ACL损伤的特点
ACL断裂后,由于其代偿期不同,很少一部分患者可能会没有明显的不稳症状(17),但是大部分患者均会出现膝关节不稳。这与我们观察的结果是一致的。这种不稳,除了韧带本身的结构缺失所导致膝关节机械稳定性减弱,还有一个更重要的原因就是ACL伤后膝关节本体感觉功能的部分缺失。膝关节ACL损伤后,股四头肌会发生萎缩,其与?绳肌力量平衡发生变化,来代偿因本体感觉受损而引起的不稳,这种代偿在伤后1年左右再无进展(18)。而且,这种代偿的保护作用有限,只能代偿慢速运动时膝关节的不稳,但当速度加快时,该代偿功能不足(18)。所以这并不能避免运动时因膝关节不稳所造成的半月板、其它韧带等稳定结构的继发损伤,膝关节的不稳会因此进一步加重。本研究中的特殊性不仅在此。我们注意到,一侧膝关节ACL损伤后出现不稳,患者一般会在运动或日常活动中对患膝关节加以保护,这样一些较复杂的动作均由健侧膝关节完成,势必加重健侧膝关节的运动和承载负担,再加之患膝关节缺乏稳定辅助作用,健侧膝关节受伤的风险将大大提高。这一点也在我们观察第二次ACL损伤的原因分析中得到证实。David Roberts等(5)发现,一侧下肢的γ运动神经元不仅接受同侧肢体传入信息,同时也接受对侧的。Barrett DS, Fremerey R W等(4,9)的研究则认为,ACL的急性损伤会导致患膝本体感觉的全面下降,而且对侧膝关节的本体感觉的受损也有统计学意义。从上述两点看,一侧膝关节ACL损伤后出现不稳,带伤进行体育运动以及其它活动,此时由于双膝关节的生物力学与运动平衡关系被打破,健侧膝关节致伤因素与风险增高。在本研究的病例中,有8例第二次膝关节ACL损伤为非运动伤,这也说明了一侧膝关节ACL伤后,即便没有运动,也不能完全避免健侧膝关节受伤的危险。
我所统计了1992年1月~2000年12月ACL损伤的病例,其中运动员组平均年龄22.8岁,非运动员组平均年龄26.2岁(16)。这说明了在ACL损伤的病例中,青少年占据很大部分。在本组二次损伤时较为年轻的病例中,ACL运动性损伤居多,他们在一侧膝关节ACL损伤后,参加相应体育运动的频率仍然较大,势必加大另一侧膝关节受伤的风险。
2.2 双膝ACL损伤的治疗原则
我所的研究认为(16),为了减轻及防止膝关节的继发损伤,恢复膝关节的稳定性,ACL的重建手术最好在伤后3个月内进行。而本组病人中,先伤膝关节受伤至手术时间均在1年以上,其中最长竟达18年。后伤膝关节病例只有9例是在伤后3个月内接受重建手术。本组病人中,非运动员运动性损伤为28例,占据运动性损伤的87.5%。这也就进一步说明了尽管普通人群的运动健身意识日益增加,但是对膝关节ACL损伤的特点以及严重性认识不足,伤后治疗不够及时。这样,大部分患者难以发现ACL断裂,部分患者虽已诊断但不能得到有效处理,以致于患膝关节不稳进一步加重引起继发损伤乃至影响到对侧膝关节。
Fremerey R W等(9)的研究认为,ACL损伤后导致的本体感觉受损并不能单纯用康复措施得到恢复。这在我们的观察中也得到了证实:2名运动员在一侧伤后曾经接受康复治疗,但是效果不佳。相关研究显示(9),ACL重建术后6个月,膝关节全伸及全屈位的本体感觉已经得到恢复,术后3年左右,膝关节中立位的本体感觉也有了很大的提高。M Ochi等(10)通过体感诱发电压发现ACL重建后,感觉神经元可以再生。这与ACL重建后本体感觉得到恢复的说法相符。在临床统计上,病人的满意程度和本体感觉的恢复有很大的相关性(9)。随着ACL重建技术的日趋成熟,其术后效果的优良率明显提高,可达90%以上(11~14)。最近的研究结果显示重建后优良率更有了进一步的提高。Scarvell J M等(15)认为ACL重建术后,膝关节的正常运动功能可以完全恢复。因此,ACL断裂后应当早期重建以尽快恢复膝关节的稳定性,避免继发损伤及减小另一侧膝关节损伤的风险。以往,由于手术技术及康复水平的限制, 两侧同时重建,手术时间长而且病人术后康复不便,所以有一部分双膝ACL损伤是分次重建。但是分次重建有其弊端:病人要承受两次麻醉及手术的痛苦,而且要分期进行康复,术后恢复的时间明显延长,尤其是运动员,重返运动训练与比赛的时间就更加拖后。目前,随着手术技术的成熟以及关节镜技术的应用,手术时间大大缩短,再加上康复水平的提高,很多病例都是一次手术重建双侧ACL。根据我们的经验及初步临床观察结果,我们提出,双膝ACL断裂诊断明确后应当及时一次手术重建,尽早恢复双膝关节的稳定性,保证运动功能;运动员可以早期恢复运动,并可增加运动年限。
3 参考文献
[1]Brown CH Jr, Carson EW. Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin Sports Med, 1999,18: 109? 171.
[2]Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and Extrinsic Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury in Australian Footballers. Am J Sports Med, 2001,29:196-200.
[3]Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscus tears extending into the avascular zone with or without anterior cruciate ligament reconstruction in patients 40 years of age or older. Arthroscopy, 2000, 16: 822- 829.
[4]Beynnon BD, Ryder SH, Konradsen L, Johnson RJ, Johnson K, Renstrom PA. The Effect of Anterior Cruciate Ligament Trauma and Bracing on Knee Proprioception. Am J Sports Med, 1999, 27:150- 155.
[5]Roberts D, Friden T, Stomberg A, Lindstrand A, Moritz U. Bilateral proprioceptive defects in patients with a unilateral anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Research, 2000, 18( 4):565- 571.
[6]Fridén T, Roberts D, Ageberg E, Walden M, Zätterström R. Review of knee proprioception and the relation to extremity function after an anterior cruciate ligament rupture. J Orthop Sports Phys Ther, 2001, 31:567- 576.
[7]Colby S, Francisco A, Yu B, Kirkendall D, Finch M, Garrett W Jr. Electromyographic and Kinematic Analysis of Cutting Maneuvers. Am J Sports Med, 2000,28:234- 240.
[8]Jerosch J, Prymka M. Knee joint proprioception in normal volunteers and patients with anterior cruciate ligament tears, taking special account of the effect of a knee bandage. Arch Orthop Trauma Surg, 1996, 115:162- 166.
[9]R W Fremerey, P Lobenhoffer, J Zeichen, M Skutek. Propioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament. Journal of Bone and Joint Surgery, 2000, 82(6): 801- 806.
[10]M Ochi, J Iwasa, Y Uchio, N Adachi, Y Sumen. The regeneration of sensory neurones inthe reconstruction of the anterior cruciate ligament. Journal of Bone and Joint Surgery, 1999; 81(5): 902~907.
[11]Corry IS, Webb JM, Clingeleffer AJ. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med, 1999, 27: 444? 454.
[12]Kilger RH, Stehle J, Fisk JA, Thomas M, Miura K, Woo SL. Anatomical Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction After Valgus High Tibial Osteotomy: A Biomechanical Study. Am J Sports Med, 2006,34: 961 - 967.
[13]O’Neill DB. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament: A prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg, 1996, 78A: 803? 813.
[14]Salmon LJ, Russell VJ, Refshauge K, Kader D, Connolly C, Linklater J, Pinczewski LA. Long-term Outcome of Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft: Minimum 13-Year Review. Am J Sports Med, 2006, 34: 721 - 732.
[15]J M Scarvell, P N Smith, K M Refshauge, H R Galloway, K R Woods. Does anterior cruciate ligament reconstruction restore normal knee kinematics. Journal of Bone and Joint Surgery, 2006, 88(3):324- 330.
[16]王健,敖英芳. 前交叉韧带损伤的临床流行病学研究. 中国运动医学杂志, 2001, 20(4): 380- 382.
[17]Terese L Chmielewski, Wendy J Hurd, Katherine S Rudolph, Michael J Axe, Lynn Snyder-Mackler. Perturbation Training Improves Knee Kinematics and Reduces Muscle Co-contraction after complete unilateral anterior cruciate ligament rupture. Physical Therapy, 2005, 85(8):740- 749.
[18]Stockmar C, Lill H, Trapp A, Josten C, Punkt K. Fibre type related changes in the metabolic profile and fibre diameter of human vastus medialis muscle after anterior cruciate ligament rupture. Acta Histochem,2006,108(5):335-342.
TA的其他文章: