前交叉韧带断裂后股骨髁间窝变化的影像学研究-中华关节外科杂志（电子版）2009年4月第3卷第2期

作者：马勇 敖英芳

摘要 目的 对比观察前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）断裂后会否引起患侧股骨髁间窝增生致狭窄。方法　2008 年10月～2008年12 月，我所在关节镜下治疗单侧膝关节前交叉韧带断裂患者216例。其中35例健侧膝关节X片无退变患者纳入本研究。术前记录患膝ACL断裂的病程，拍摄双侧膝关节髁间窝位X片，测量其宽度，并对患侧膝关节进行IKDC、Lysholm及Tegner评分。 结果　本研究组髁间窝宽度差值（健侧－患侧）为2.62±1.38mm，患膝ACL断裂病程为24.71±15.20月，两者呈正相关，并有统计学意义。患侧膝关节的IKDC、Lysholm及Tegner评分分别为69.31±5.17、72.34±6.17及4.66±0.54，此三者与髁间窝宽度差值无显著相关性。结论　影像学测量观察表明，ACL断裂后可继发患侧膝关节股骨髁间窝狭窄，其狭窄程度随病程延长进一步加重。北京大学第三医院运动医学科马勇

关键词　髁间窝；前交叉韧带；断裂

 

Imaging Research of Femoral Intercondylar Notch Stenosis Induced by Anterior Cruciate Ligament Tears

Ma Yong, Ao Yingfang. Institute of Sports Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing, 100191

Abstract  Objective  To investigate the clinical manifestation of intercondylar notch stenosis after anterior cruciate ligament tears. Methods  Between Oct 2008 and Dec 2008, 216 patients with unilateral anterior cruciate ligament tears were treated in our institute. Thirty-five cases without degeneration of contralateral knee were brought in the study. The course of ACL tears was recorded before surgery, the notch width of femur was measured at the level of popliteal groove on notch view radiograph, and the function of involved knee was evaluated with several typical scores.  Results  The side-to-side width difference of the intercondylar notch was 2.62±1.38 mm, the course of ACL tears was 24.71±15.20 months, and there was significant relevance between the course and the width difference. The IKDC, Lysholm and Tegner scores were 69.31±5.17、72.34±6.17 and 4.66±0.54. However, no obvious relevance was found between the width difference and the 3 scores. Conclusion  According to our imaging result, the stenosis of intercondylar notch can be induced by anterior cruciate ligament tears, and the stenosis seems to deteriorate overtime.

Key words Intercondylar notch; Anterior cruciate ligament; Tear

　　

膝关节股骨髁间窝与前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤之间的关系已见诸多篇研究，先天股骨髁间窝宽度过小会导致ACL非接触性损伤概率升高已得到较多学者认同^1-3，但ACL损伤后会否导致髁间窝继发增生狭窄缺乏针对性研究。临床工作中，ACL重建时需行股骨髁间窝成形术的病例并不罕见，这一般是因为术中发现髁间窝增生至其宽度变小或骨赘形成，影响骨道定位和钻制。我们发现，ACL断裂时间较长的病例，似乎行髁间窝成形术的比例更高。因此，髁间窝继发增生致狭窄与ACL断裂及其病程有无相关性理应得到骨关节外科医生的重视。

1 临床资料

 

1.1 一般资料　自2008 年10月～2008年12 月，我所在关节镜下治疗单侧膝关节前交叉韧带断裂患者216例。作者对上述216例患者行双侧膝关节正侧位X线片检查，35例健侧膝关节无退变表现患者纳入本研究。其中男性22 例，女性13例； 年龄18～34 岁, 平均26 岁。前交叉韧带断裂病程6～72月，平均24.7月。

 

1.2 术前患膝关节功能评分与放射学检查 术前对患膝关节进行IKDC2000膝关节主观功能评分、Lysholm膝关节评分以及Tegner运动水平评分。作者采用膝关节屈曲45°前后正位投照拍摄X 线片取得双膝股骨髁间窝位片，拍照时注意避免膝关节发生旋转。在?肌腱沟水平测量髁间窝宽度（图1），具体测量时采取编号盲法??即测量时不知具体某一位患者，避免受到已知患侧膝关节信息的暗示。

 

2  结果

 

X线片上观察患侧髁间窝的内外侧壁有不同程度增生，以外侧壁为著，相应胫骨髁间棘亦有增生（图2）。本研究组双侧膝关节股骨髁间窝宽度均获测定。患侧髁间窝宽度较健侧存在不同程度减小现象（0.16～6.09mm，平均2.62mm）。健侧膝关节髁间窝宽度为16.54±1.09mm，患侧为13.92±1.64mm。患侧髁间窝狭窄程度（健侧－患侧）为2.62±1.38mm，患膝ACL断裂病程为24.71±15.20月，两者呈正相关，并有统计学意义（表1，图3）。患侧膝关节的IKDC、Lysholm及Tegner评分分别为69.31±5.17、72.34±6.17及4.66±0.54，此三者与髁间窝宽度差值无显著相关性（表2）。

 

3  讨论

 

3.1  ACL断裂后继发髁间窝狭窄  在膝关节运动过程中，ACL及相关结构在维护其前后、侧方及旋转的稳定性上起着重要作用。ACL断裂后，上述膝关节的稳定性受到影响，股骨髁间窝、胫骨髁间棘及ACL止点前方会发生不同程度的撞击，从而导致相应部位的骨赘增生⁴。从本研究的结果来看，增生部位主要位于股骨外髁的内壁及胫骨外侧髁间棘。这表明，ACL断裂后，胫骨髁间棘与股骨髁发生了侧向撞击，即膝关节存在侧向不稳。因此，本研究从影像学的角度反证了ACL可维护膝关节运动时的侧方稳定性。此外，髁间窝狭窄可继发于多种因素，如身高、体重及膝关节骨关节炎等。León等⁴在研究骨性关节炎伴发髁间窝狭窄的病例发现，髁间窝狭窄可能与ACL断裂引起的不稳有关，但其未能排除年龄等导致关节退变的因素。作者挑选健侧无关节退变患者进行研究，且患侧髁间窝宽度的变化是以健侧为参照，因此本研究尽可能的除外了ACL断裂以外的因素对髁间窝宽度的影响。所以，ACL断裂这一单一因素亦可造成髁间窝狭窄的结论显而易见。当然，此类患者髁间窝狭窄的进展不应仅取决于ACL损伤时间，也与上述患者在受伤后患侧膝关节运动的程度及水平有关。ACL断裂后，患者如果采取保护措施，避免患膝关节进一步运动或受伤，髁间窝等部位的撞击以及由此带来的骨质增生可能会减轻；反之，如果患者坚持进行运动，相关部位的骨赘增生及髁间窝狭窄的程度则会加重。这可以解释本研究中髁间窝的狭窄程度与膝关节的运动功能评分无显著相关性这一现象。

 

3.2  髁间窝狭窄对ACL重建手术的影响  ACL重建手术成功的关键之一是骨道的精确定点和定位。髁间窝狭窄势必造成正常解剖标识的变异，从而影响上述定位。髁间窝扩大成形术是相关患者ACL重建术中的前提步骤，这种术式一般可改善ACL重建术中定点定位的标志。但髁间窝成形术有一定弊端，例如可增加术后关节腔的出血量，导致不同程度的关节腔血肿。关节腔血肿可直接造成关节内压力增高，亦可导致滑膜炎而引起关节疼痛；此外，若血肿较大不易吸收则可发生纤维化，使得关节活动度下降，最终引起关节粘连以及关节软骨损伤等并发症。髁间窝成形程度的把握也是ACL重建的难点之一，骨赘去除过多势必影响膝关节的稳定性，增加重建韧带的张力，导致移植物失效；骨赘去除不够也会导致移植物与狭窄的髁间窝撞击，造成移植物磨损。因此，有效预防髁间窝的继发狭窄应成为ACL断裂患者治疗理念中的一个重要原则。本研究的结果显示，髁间窝狭窄会随着ACL断裂病程的延长进一步加重。因此，ACL断裂后之所以强调早期重建，不仅仅是为了尽早恢复膝关节的稳定性，减少膝关节继发损伤，同样也是为了降低ACL重建手术难度，能够避免髁间窝成形术的负面影响，保证手术的可靠性。