从肝脾肾论治慢性前列腺炎临床疗效观察

    慢性前列腺炎是泌尿外科的常见病、多发病，也是难治性疾病，包括慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。临床以壮年男性发病为多，约占泌尿外科男性病例的1/3左右，且有逐年上升的趋势，其本病病程缠绵，且复发率高。西医主要以抗生素治疗为主，而大量临床实践表明慢性细菌性前列腺炎所占比例不到10%，同时由于前列腺的特殊位置及解剖关系，多数药物难以发挥作用，大量实践证明，中医在治疗慢性前列腺炎有其独特的疗效和优势。笔者认为肝脾肾与慢性前列腺炎的发生有着密切关系，一项随机对照的临床研究表明，从肝脾肾着手论治治疗慢性前列腺炎，疗效显著。现将其治疗慢性前列腺炎的临床研究介绍如下：云南省中医医院泌尿男科张春和

1 资料与方法：

1.1 病例选择标准：

1.1.1 疾病诊断标准：

参照《中药新药临床研究指导原则》^[1]及高等中医药院校规划协编教材《中医外科学》^[2]中慢性前列腺炎的诊断标准：①按症状分为两类：一为下尿路刺激症状，二为炎性反应或反射性疼痛症状。表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或大便时尿道偶有少量白色分泌物流出，会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀、疼痛。②前列腺触诊。质地：腺体饱满，或软硬不均，或有炎性结节，或质地较韧；可有局限性压痛。大小：可增大、正常或缩小。③前列腺液（EPS）镜检：WBC≥10 个/HP；卵磷脂小体减少或消失。④精液检查：若前列腺液不能取得时，可取精液检查。但应以瑞一姬染色镜检为准，白细胞计数>1×10⁶/ml为常。⑤EPS细菌培养：细菌培养阳性，结合有尿路感染史、反复细菌培养为同一致病菌者，可诊断为细菌性前列腺炎；细菌培养阴性者诊断为非细菌性前列腺炎。其中符合①~③中的任何一项即可诊断，第④⑤项需要时选做。

1.1.2 证候诊断分型：参照郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则（试用）》（中国

医药科技出版社）而制定。

（1）湿热内蕴型

主证：尿频，尿急，尿痛。

次症：尿道灼热；尿道白浊，尿后滴沥；阴囊潮湿。

舌脉：舌红苔黄或黄腻，脉滑数。

（2）气滞血瘀型

主症：会阴部，外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰及肛门周围坠胀；或以上部位疼痛。 次症：尿后滴沥，尿刺痛。

舌脉：舌质黯或有窟点痰斑、脉弦或涩。

（3）脾虚气陷型

主证：尿终末滴白，尿意不尽，尿后余沥，劳累后加重；会阴部隐痛，有下坠感。

次症：纳少便溏，阴囊常潮湿；小便清长或频数；神疲乏力，面色无华。

舌脉：舌淡胖有齿痕，苔薄白或薄腻，脉细弱。

（4）肾虚精亏型

主证：腰腿酸软，头晕耳鸣；五心烦热，午后低热，颧红；畏寒肢冷。

次症：性欲低下，阳萎，早泄，血精；大便干结，小便黄；或小便清长，大便糖稀。

舌脉：舌红苔少；舌淡胖有齿痕，脉细数；或舌谈苔薄白，脉沉弱。

以上诸证具备主症1项及次症2项或主症2项及次症1项者，结合舌脉即辨证成立。

1.1.3 病例纳入标准：

①年龄在18～50岁之间明确诊断为慢性前列腺炎的患者；②符合慢性前列腺炎的西医诊断标准；③符合中医辨证分型的标准；④了解本研究并同意参加治疗的门诊患者。

1.1.4 排除病例标准

①对本药物过敏或不耐受者，合并有心脑血管、肝肾、造血系统等疾病；无法合作者，如精神病患者；②患慢性前列腺炎，有下列病史或疾病的患者：生殖器官的解剖异常，内分泌因素，精索静脉曲张，附睾炎，医源性损伤；③急性前列腺炎；④良性前列腺增生症、前列腺癌。⑤年龄在上述范围之外者。

1.1.5剔除病例标准

①纳入后发现伴有排除标准疾病者；②最终诊断不符合诊断标准者。③未按规定疗程服药者。

1.2 临床资料

1.2.1 病例来源：

所有病例均来自云南中医学院第一附属医院男科门诊，病例收集时间为2007年11月至2008年5月。

1.2.2 一般资料：

共观察患者78例，随机分为治疗组42例，对照组36例。治疗组年龄18岁～30岁者21例，31岁～40岁者15例，41岁～50岁者6例；病程半年～1年者9例，1年～2年者15例，2年～3年者12例，>3年以上者6例。对照组年龄18岁～30岁者l5例，31岁～40岁者12例，41岁～50岁者9例；病程半年～1年者5例，1年～2年者13例，2年～3年者12例， >3年以上者6例。两组年龄、病程比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组：把握慢性前列腺炎发病与肝脾肾三脏的关系，采用中医辨证分型治疗。

①湿热内蕴型 治则：清热解毒，利湿通淋。方药：自拟前列腺1号方：薏苡仁30g，茯苓30g，泽泻20g，王不留行15g，牛膝15g，蒲公英30g，红藤20g。虎杖15g，橘核20g，石苇15g，菟丝子20g，灯心草6g。热甚者加淡竹叶10g，黄芩10g;湿甚者加：冬葵子20g，细辛3g；湿毒甚者加连翘10g，土茯苓30g。

②气滞血瘀型 治则：活血化瘀，行气导滞。方药：四逆散加减：柴胡15g，枳壳15g，甘草10g，白芍40g，白芷30g，菟丝子20g，桃仁15g，红花15g，赤勺15g，水蛭6g，橘核20g，皂角刺15g，泽兰15g，偏气滞者加川楝子10g，厚朴10g；偏血瘀者加三棱15g，莪术15g。

③脾虚气陷型 治则：健脾益气，渗湿化浊。方药：补中益气汤合萆解分清饮加减：黄芪30g，白术20g，陈皮10g，太子参15g，柴胡10g，当归10g，萆解15g，石菖蒲10g，乌药20g，益智仁15g。胃阴虚者加炒麦芽30g，石斛10g，玄参10g。

④肾虚精亏型 治则：补肾固精，滋阴温阳。方药：六味地黄汤加减：熟地15g，泽泻15g，茯苓20g，山茱萸15g，淮山药30g，丹皮10g， 偏阴虚加知母10g黄柏10g，旱莲草10g，女贞子10g；偏肾阳虚加杜仲20g，续断15g，乌药30g，益智仁20g，菟丝子20g。

每日l剂，水煎服，每次150毫升，每日3次，服药期间忌饮酒和辛辣之品。

1.3.2对照组：口服前列解毒胶囊，每次4粒，每天2次；加替沙星胶囊，每次400mg，每日1次。

两组均服药四周为1疗程，1个疗程后进行疗效对比观察。

1.4疗效观察

1.4.1 观察指标

①症状指标：按NIH?CPSI标准对疼痛症状、排尿症状及临床症状对生活质量的影响进行评分。②实验室指标：治疗前后各进行1次前列腺液常规检查（EPS），观察前列腺液的WBC和卵磷脂小体数量的变化，并进行量化评分，见表1。③体征指标：对前列腺指检体征进行评分，见表2。④安全性评价：治疗前后各查1次血、尿、大便常规及肝、肾功能。

表1 前列腺液常规检查分级计分标准

	正常（0分）	轻度（1分）	中度（2分）	重度（3分）
前列腺液常规	WBC<10/HPf且卵磷脂小体正常	WBC>10/HPf或卵 磷脂小体轻度减少	WBC>20/HPf或卵 磷脂小体中度减少	WBC>30/HPf或脓细胞堆 或卵磷脂小体重度减少

表2 体征分级计分标准

项目	正常（0分）	轻度（1分）	中度（2分）	重度（3分）
前列腺压痛	无	轻微	较明显	明显或难忍
前列腺质地 或结节	质地软、均匀 且未及结节	质地软硬不匀或 两侧大小不等	质地中等或有 凹凸不平感	质地韧或硬， 有明显结节

1.4.2 疗效标准：痊愈：临床症状积分减少≥95％，前列腺压痛消失，质地正常或接近正常，EPS检查连续2次以上正常；有效：临床症状积分减少30％～95％，前列腺压痛及质地均有明显改善。EPS检查连续2次以上WBC计数较治疗前减少30％～60％；无效：临床症状积分减少<30％或无变化，前列腺压痛及质地均无改善，EPS检查连续2次以上WBC计数较治疗前减少<30％或无变化。

1.5 统计学处理：采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析处理。

2 结果：

2.1 总体疗效：两组治疗前后疗效比较如下表，治疗组的疗效优于对照组（P<0．05）。

组别	N	痊愈	有效	无效	总有效率
治疗组	42	11	25	6	85.71%
对照组	36	8	14	15	61.11%

注：统计方法，?²检验，两组比较?²=10.12，P<0.05

2.2 NIH-CPSI评分观察：两组NIH-CPSI治疗前后比较如下表显示，两组治疗后患者的疼痛、排尿症状及生活质量均较治疗前有改善（均P<0．05），但治疗组在这些方面的改善也均优于对照组（P<0．05）。

组别 Groups	疼痛（pain）		排尿情况（urination）		生活质量（QOL）
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
治疗组	12.46±3.20	2.52±2.01*△	6.21±1.89	1.48±1.18*△	8.53±1.78	1.39±1.23*△
对照组	12.27±2.96	6.53±2.17*	6.30±1.93	2.92±1.55*	8.49±1.69	3.13±1.76*

注：统计方法，t检验：^*P<0.05，与治疗前比较；^△P<0.05，与对照组比较，下同。                                                                                                                                                     

2.3 EPS量化观察：两组EPS量化评分改善情况比较表结果显示，治疗后两组能均减少EPS中WBC数目，增加卵磷脂小体数目，治疗组其作用优于对照组（P<0．05）。

组别 Groups	N	WBC计数（WBC count）		卵磷脂小体计数（lecithin body）
		治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
治疗组	42	1.39±1.12	0.61±0.58*△	1.68±1.14	0.65±0.62*△
对照组	36	1.42±1.05	0.96±0.72*	1.57±1.10	1.03±0.77*

2.4 前列腺指检体征观察：两组前列腺指检体征情况比较表如下，治疗后两组均能改善前列腺指检压痛及质地状况，治疗组其作用优于对照组（P<0．05）。

组别 Groups	N	压痛（press pain）		质地（texture）
		治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
治疗组	42	1.44±1.14	0.63±0.58*△	1.69±1.12	0.63±0.60*△
对照组	36	1.38±1.06	0.98±0.73*	1.74±1.15	1.01±0.75*

2.5 安全性观察：两组患者服药后均无明显头晕、无恶心呕吐、无血压不稳定情况，治疗后患者三大常规及肝肾功能均未见异常，显示中药治疗比较安全。

3 讨论：

慢性前列腺炎是男性泌尿系统的常见疾病之一，临床以会阴、耻骨、睾丸及尿道等局部症状，排尿症状，生殖功能和性功能改变，神经系统和精神症状等为主要表现。中医无“前列腺”的解剖名词，就其属性和位置相当于中医“精室”的概念，本病归属于中医的“淋病”、“精浊、“白淫”、“血精”等范畴。吾师认为其病位虽在下焦，但其发病与肝，脾，肾三脏的关系极为密切。首先肝主筋，而前阴为宗筋之所聚，是足厥阴肝经循行所经之处。《灵柩?经脉》篇说：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹。”肝气不舒，势必循经而发。此病患者平素多有急躁、易怒或郁怒、焦虑、思想压力重等特点，常导致肝气不舒，气机不畅^[3]，表现为神经衰弱症状如头晕、头昏、心悸、失眠、多梦、精神萎靡、记忆力减退等。另一方面气滞则湿停，气不化水则更加助湿生热，再加上外感湿邪入，或过食肥甘厚腻、醇酒炙博、辛辣之物，酿生湿热，困阻脾胃，或忧思伤脾，致脾气虚弱，运化失职，水湿内停。《素问?太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之”，故易侵及下焦，水湿不循其常道而流注精室，或久病脾气下陷，脾不能升清降浊，则精微下注，发为本病。表现为尿频 尿急、尿痛、尿灼热、尿道口滴白、会阴部重坠不适。本病反复发作，久病入络，或湿阻血瘀，或情志不调、气滞血瘀，或久病气虚血瘀，总之气不行血更使脉络阻滞而为瘀。出现腰骶部、会阴、小腹、阴茎、睾丸等部位疼痛不适。最后慢性前列腺炎与肾紧密相连，肾藏精，主生殖之精，司精和尿之排泄。若性生活过度，手淫过频，或久病劳累以致肾精耗损，或败精停滞精室，使肾气虚衰，肾精竭，封藏不利，则肾精自下。正如《素问?上古天真论》所言：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满。” 《素问?痿论篇》又云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。” 说明了欲念频繁，导致肾精下泄，肾虚则不能固精，再加上肝主疏泄的失调作用，则临床常表现腰腿酸软，头晕耳鸣，面色黧黑。或五心烦热，或畏寒肢冷，阳萎，早泄，遗精，失眠多梦，血精，尿出白浊，小便淋漓不尽等症。

从上述可以看出慢性前列腺炎的发病与肝脾肾的关系极为密切，但这三脏在其发病过程中又不是孤立的，各脏腑在病程上又是相互影响的。本病初起常是以湿热下注，迁延日久，可伤及脾胃，脾气虚则湿愈难化，气血不足，后天失养，损及肝肾，肝失疏泄，肾气不固，则精易下泄。就如《临证指南医案》所指：“精浊者，盖因损伤肝、肾而致，有精瘀、精滑之分。”反之肝郁气滞，又易犯脾，脾虚则运湿无力，则湿邪下注，因湿邪其性重浊、粘滞，故病程较长，病势缠绵。另一方面由于肝肾同源，肝病日久，子盗母气，从而下耗肾阴，肝肾阴虚，相火妄动，肾虚则关门不利，精浊自下。本病反复发作导致肾精亏虚，水不涵木，肝血不足，则肝失疏泄，气机阻滞于下焦；脾土失于肾阳的温煦，运化水湿无力，则水湿内停，下注精室。同时，因本病反复发作，久病入络，或湿阻血瘀，或情志不调、气滞血瘀，或久病气虚血瘀。故瘀血既是本病发病后的病理产物，又可成为疾病进一步发展的致病原因，贯穿于本病发生和发展的整个过程。纵观整个病程。本病的基本病机是脾肾亏虚，肝肾不足，肝脾不调以致正气内虚为本，气滞血瘀，湿热内蕴，毒邪侵袭，留滞精室为标，因此虚实夹杂是其病机基本特点。故辨证时需先辨别虚实，再辨脏腑及病性，治疗既注重疏肝补肾，健脾益气，又要清热利湿解毒，行气活血，标本兼治。

此外CP病程较长，患者长期受病痛折磨，精神心理压力极大，信心不足。因此再药物治疗的同时做到：①帮助患者重建与疾病做斗争并战而胜之的信心，心理疏导，务使其保持心情舒畅。②避免饮酒或食用大量辛辣，羊肉，狗肉等食物，尤其酗酒，以防加重症状。③提高对治疗的依从性。一些患者由于经济或时间原因，常常中断治疗，必须向患者强调连续治疗的重要性，与患者保持联系，改善就诊的顺从性。④培养良好的生活方式，并经常督导，包括生活有规律，起居有常，坚持体育锻炼，以增强机体的免疫力和抗病能力，勿长时间骑车或久坐不动等。性生活要节制，以每周l～2次性生活为宜。总之慢性前列腺炎要把药物治疗与心理辅导及生活调摄结合起来，综合治疗才能取得较好的临床疗效。

参考文献

[1]郑筱萸主编. 中药新药临床研究指导原则（试用）[M]. 北京：中国医药科技出版社，2002，168-173

[2]李曰庆主编. 《中医外科学》[M].北京：中国中医药出版社. 第一版.2002：292-239

[3]张敏建，郭军．疏肝理气法治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床研究[J]．中华男科学，2002，8（1）：76-78