心悸、心律失常与心理障碍

毛家亮 鲍正宇

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科

 

[摘要]   通常认为，心悸由心律失常引起，但在临床上有心悸感觉的人检查可没有心律失常，而检查有心律失常的人可没有心悸感觉。有研究表明，心悸感觉不仅与心律失常有关，也有可能与心理障碍有关，这应该引起我们重视。了解和研究心悸、心律失常及心理障碍之间的关系将有助于在临床上正确处理这类患者。上海仁济医院心内科毛家亮

[关键词]   心悸；心律失常；综述；心脏早搏；心理障碍；焦虑抑郁

 

在日以强调医学模式向生物-社会-心理模式转换的今天，心理因素在各种疾病中影响越来越受到人们的重视，它不仅可成为疾病的诱因，也可影响疾病的过程和转归。

心律失常是常见的心血管疾病之一，而房性、室性早搏又是临床上最常见的一类心律失常，其中有相当一部分患者除心律失常外无其他器质性心脏病变，预后良好。室性早搏（简称室早）的发生率直接与检测方法和研究人群有关。普通静息心电图正常健康人群的室早检出率为5%^[1,2]，而24h动态监测室早的检出率为50%^[3,4]。室早的发生与年龄的增长有一定的关系，这种增长关系与心血管疾病无关^[1,4,5]。绝大多数正常健康人群的室早不增加猝死的发生率，其预后是良好的^[6,7]。即使在老年人结果也是如此。但这类所谓良性心律失常患者常伴有胸闷、心悸等症状，严重影响其生活质量和社会功能。目前，心律失常的治疗仍以经验性为基础，但应用抗心律失常药物并不能改善心律失常患者的预后，国际上几个大型心律失常抑制试验如CAST，CASTⅡ及IMPACT的结果表明，抗心律失常药物治疗组最终死亡率明显增高，致使心律失常药物治疗面临很大困难。迄今为止，无基础心脏病变心律失常患者的病因还不明了，除发病早期可能由心肌炎引起外，神经体液紊乱也是其中之一，这与心理因素有关，尤其是在该疾病的自然转归中心理因素影响往往更大，另外临床上常见的心悸症状与心律失常到底存在着怎样的关系也是值得关注的问题。

1         心悸与心律失常

   心悸并不等于心跳，心悸更多的是一种自我感觉，其被描述为患者自觉心跳，同时伴有心前区(左前胸)不适感的一种症状。心悸在临床上常见，在门诊病人中发生率为16％，它并无特异性，但通常，人们习惯把心悸与心律失常联系在一起。在临床上，我们常可以看到一些心律失常程度并不严重的患者可有较严重的心悸，相反，一些频发室早甚至房颤的患者可以没有心悸，心悸除了造成患者躯体不适外，许多时候由于患者对心悸及心律失常的不适当认识会造成其思想负担。在心悸与心律失常的相关性研究中，以动态心电图检查结果与病人症状日记或心跳知觉进行对照分析，当患者症状或心跳知觉与心律失常的发生一致，则判断为阳性预测值。结果显示，大约有15％至41％的心悸与心律失常有关，在762例疑为与心律失常有关临床症状的患者连续两年的电话心电图随访，发现有真正心律失常的患者为28.3％，其中心律失常与症状有关只有8.8％。即多数心悸与心律失常无关，而个别研究甚至显示未发现心悸与心律失常有关^[8]。在许多情况下，对于心率的突然改变，人们可以不知觉，老年人的房颤就是一个例子。对那些在一年内有心悸就诊的患者，经动态心电图检查，

未发现心律失常与心悸有关；而没有心悸感就诊的患者同样有较多的各种心律失常存在^[9]，而有意思的是，有相当部分有明显心律失常的患者并无心悸，反而以头晕、晕厥甚至休克为

主要临床表现^[10]。Windmann 等^[11]对50例安置心脏起搏器的患者在他们不知情的情况下，通过遥控装置改变他们的心率，结果他们感知的心率与实际心率并不相符。所以，在临床上应认识到，心悸并不等同于心律失常。

2  惊恐与心悸

惊恐发作是焦虑症的表现形式之一，在临床上并不少见，可在没有明显诱因的情况下突然起

病，发病时症状除了有强烈的焦虑不安和恐惧、 死亡恐惧、频死感和植物神经功能紊乱外，都伴有明显的心悸感。研究发现在惊恐发作时患者的心血管症状往往是其最突出的症状， 除了心前区痛或难受、呼吸困难、窒息感、咽喉梗塞感，心悸是其最常见的症状。与对照组比较，惊恐发作的患者有更强的心跳感知能力，这种对心跳感觉增强又反过来增加患者的焦虑警觉水平，这种焦虑及易使患者心率加速，形成恶性循环，故微小的心悸感觉便会触发惊恐发作^[3、12~14]。由于有明显的心血管症状，惊恐发作的患者常常就诊于心血管内科，对145例主诉心悸而在心血管内科行24h动态心电图检查的患者进行精神障碍流行病学调查发现，将近一半的心悸患者存在精神障碍，其中有18.6%的患者在进行检查前一个月有过惊恐发作。与以精神症状为主的惊恐发作患者比较，伴有明显心血管症状的惊恐发作患者的焦虑状态与前者并没有显著差异^[5]。但这些患者对自己症状产生的真正原因常有混淆和误解，这使他们症状得不到好转，惊恐发作次数及就医次数增加^[13]。心悸在惊恐患者中普遍存在，不管他有、还是没有心动过速。

3.心理障碍与心悸　

对门诊心悸患者行精神病学检查，心悸患者中的焦虑现象较其他普通患者常见。有精神障碍症状的患者较无精神障碍症状的患者在进行动态心电图检查时更多报告有心脏症状，并常常将它们描述为重击感、无力、头昏眼花、眩晕。虽然无严重心血管疾病史，心电图检查结果无明显异常，但有精神障碍症状的患者会认为他们的健康状况有显著的恶化。其中44.8%的患者一直存在焦虑和抑郁；24.8%的患者存在一过性（检查前一月内）焦虑和抑郁。在一直伴有焦虑和抑郁状态的心悸患者中，焦虑占27.6%，抑郁占20.8%。在一过性伴有焦虑和抑郁状态的心悸患者中，比例相似^[5]。在一项190例有持续心悸患者的一年跟踪调查随访中发现，心悸由心源性引起的占43%，而由精神因素引起的亦占到31%。这些心悸患者短期预后良好，但如果心悸症状反复发作会对患者的工作能力产生中等程度的损害^[13，15]，他们多感到抑郁，过度关注自己的健康，活动力下降。由精神因素引起的心悸患者以女性为多，且病情迁延^[16]。笔者对有心悸等心血管病症状的房性、室性早搏且久治症状不能缓解的患者进行心理量表评分，结果这些患者都伴有明显的焦虑抑郁，将这些患者随机分成抗焦虑抑郁药物治疗组及安慰剂组，进行六周的双盲治疗研究，结果患者的心悸等心血管不适症状得到明显缓解，说明这些患者的心悸可能并不来源于心脏早搏，而是来源于伴随着的心理障碍。

4 躯体化与心悸　

躯体化是心理障碍患者临床表现形式之一，通常是指由心理障碍引起的一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。换言之，诉说的是躯体症状，内涵则是社会、心理方面的问题。而心悸为常见的躯体化症状之一，对那些有长期心悸不适，但24h动态心电图未发现有与之相关心律失常的患者进行心理障碍量表评分，躯体化得分较高^[17]。Barsky^[18]认为躯体和内脏感觉的症状与客观的组织疾病有着很大的不相同,　他在研究心律失常和心搏停止的自身感觉时,　发现那些感觉心悸的病人常常更加躯体化、有更多的疑病症状和心理疾病，最后发现这些患者确定的心律失常的可能性明显低于其他感觉到心悸的患者。有明显躯体化症状的患者对心脏活动的细微改变的感知并不更加敏感和精确，　反而他们对躯体和心理的不适更加重视。显然，患者在经过治疗或长期为症状困扰后，并未学会区分和正确感知心脏活动^[20]。另一方面，对于过于关注自己健康情况的心悸患者，不管他们是否有无心律失常，在初次检查后三个月进行跟踪随访，他们都有更多的躯体化，疑病和活动减少的症状^[9]。心理障碍的躯体化现象是产生心悸症状的原因之一。

 

5  心理障碍与心律失常 

很久以来，人们就意识到不良情绪可导致各种心律失常，有时甚至是致命的恶性心律失常。这是因为精神压力强烈而持久，产生的抑郁和焦虑等负性情绪可激活下丘脑一垂体一肾上腺系统，能促使交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增多，从而导致心肌细胞自律性异常增加，有可能诱发各种心律失常。对46例志愿者在进行24h心电图检查时每半小时进行一次情绪和身体症状的自我评价，检查发现，消极的情绪与心律失常的增加有关。另外，在左室射血分数降低的志愿者中，这种联系更加明显^[1]。反过来，心律失常也常常会引起患者的心理障碍，用心理测试量表SCL-90对50例无器质性心脏病的心律失常患者进行评分，同时，设置对照组，结果发现，研究组较对照组有明显的躯体化、强迫、焦虑、抑郁和敌对症状群，其中，女性患者的恐怖症状评分高于男性患者。当功能性心律失常患者处于这种状态，他的临床心血管症状多可能是由心理障碍引起^[21]，但这种情况在临床上常常会被患者本人甚至医生所忽视。

6 小结

综上所述，心律失常是临床上常见的心血管疾病之一，其病因可能为病理、生理、心理变化交互作用结果。心悸是在心脏正常或不正常情况下均可产生的一种心跳不适的体验，它并不一定与心律失常有关，但临床上对心悸与心律失常之间的关系往往存在认识上的误区，心悸不仅可由心律失常引起，也可由心理障碍引起。大多数继发性心悸患者无潜在严重心脏疾患，但却可有普遍而持续的心理问题。心理因素影响躯体感觉，当心悸患者有或无心律失常但同时伴有心理障碍时，会造成诊断和治疗上的困难，影响患者的愈后，并使医疗资源浪费^[22,23]。对功能性心律失常患者，仅有少数患者需要心内科专科治疗，但对伴有心理障碍的心律失常的患者，仅仅通过检查劝说使他们放心的做法并不能彻底改善患者症状。经过严格评估的进一步治疗，尤其是精神治疗可改善这些患者的预后^{[2，22,23，24]}。

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