心血管内科中心理障碍诊断及治疗

心血管内科心理障碍的识别及处理

引言

Da Costa综合征是指未发现器质性损害基础、以交感神经功能亢进为表现尤以心血管系统的有关症状为特征,同时伴有焦虑、紧张、恐惧等情绪障碍的一组症状群。从1871年发现一百多年以来，一直是心血管内科医生所知的唯一的心理障碍在心血管内科中的表现，但对其诊断和治疗一直存在诸多困扰，历史上它有许多名称：激惹性心脏、神经性循环无力症、奋力综合征、心脏神经官能症、血管运动神经症、神经质性衰竭、神经质性心动过速、血管调节无力症、"士兵心脏"、功能性心血管运动紊乱等约20个名称。时至今日，对心理障碍的认识有了很大的进步，实际上心血管内科中除了Da Costa综合征外（现在认为其是一种急性的、具有鲜明特点的焦虑症），还有抑郁、焦虑、疑病和躯体化障碍等心理障碍存在，这是一个被我们长期忽略的问题。    上海仁济医院心内科毛家亮

在心血管内科，无论是门诊还是病房，我们每天都会遇到不少病人，他们有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种各样心血管病不适症状，但做各种相应的检查，没有找到与症状相符的相关心血管疾病，或者病人有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符，当我们从生物医学模式转化为生物-社会-心理医学模式来重新审视这一问题时，我们要考虑这些病人是否有心理障碍的可能。

值得关注的是，存在心理障碍的患者常会有比躯体疾病更严重的健康受损、社会功能残缺，所引起的绝望、无助可以超过一般躯体疾病所带来的痛苦。这些病人虽反复就医，但往往得不到正确的诊断和处理，致使症状迁延不愈，给病人造成更加沉重的经济负担和精神负担。

心理障碍的定义

通常，人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应，是人对环境的适应性应激，尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响，临床上也没有构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可自行缓解或通过一般的心理辅导可以解决。

心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度，持续一定时间，造成的临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合症，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。

心理障碍的现状、流行病学及病因学

目前心理障碍在综合医院中普遍存在， 尤其是在心内科、消化科、神经内科、内分泌科及肿瘤科等。实际上高达80%的心理障碍患者并不在心理咨询门诊就医，而是到综合医院中就诊, 这是因为原发性心理障碍本身如抑郁、焦虑、神经症、疑病和恐怖等会以各种躯体不适为表现形式或功能障碍，而患者的心理因素被隐藏在这些躯体化症状中。此时，我们可以看到，无论是医生，还是患者，对哪些不能解释的诸多症状陷入迷茫中，造成诊断上的偏差，治疗上的盲目，使患者反复就医但病情仍不得改善。

另一方面，由于对患者角色和疾病行为适应不一致, 患者的心理活动与社会环境因素复杂地交织在一起,  每个人对疾病、衰老与死亡有不同抑郁焦虑反应,  而各种不同治疗、就诊、出院等均时刻影响着患者的心理,  当这些抑郁焦虑反应积累到一定程度，就可伴发心理障碍，而心理障碍反过来会使躯体疾病复杂化、难治化及长期化。

心理障碍发病率10年前为1%，现为3%~5%，呈逐渐上升趋势，人群中终生罹患抑郁障碍的概率为17.1%，终生罹患焦虑障碍的概率为14.6%。在二十一世纪，心理障碍将成为人类第一大疾病。在目前的综合医院中，门诊就医的10%~20%人群为心理障碍患者，住院诊治中的20%~50%人群为心理障碍患者，其中抑郁障碍18.72%，焦虑障碍16%，强迫症11%，恐怖症8%，疑病4%，癔病1.43%。而在心内科门诊患者中，焦虑情绪发生率为30%，抑郁情绪发生率为10%；在住院心脏病患者中，焦虑、抑郁情绪发生率分别为42.5%和25.0%。

心理障碍的病因学仍不完全清楚。但有大量临床经验与研究证实，心理障碍是多因的,它是遗传素质、生物因素、童年经验、应激(包括心理社会应激)等多种因素相互作用所致。

1.遗传

家系调查有心理障碍亲属的患者患本病的机率为一般人群的10~30倍,血缘关系越近,患病机率越高。一级亲属的患病机率远高于其他亲属，患病率为15%。

2.心理社会因素

人类疾病的产生都有其社会背景，如果我们说上世纪前半叶影响人们健康主要是传染感染性疾病和营养不良，后半叶是心脑血管疾病和肿瘤，那么心理障碍将是影响二十一世纪人类健康的主要疾病，因为在物质日益丰富的今天，人类在精神上正面临着来自社会、经济、学习、工作、家庭、人际关系以及健康等越来越多的竞争和压力，这是现代人容易罹患心理障碍的重要原因。

研究表明，由于性激素以及对付应急压力的行为模式不同，女性患心理障碍的几率是男性的两倍。而具有敏感、过分内向、易多思多虑、暗示性强、易焦虑的人格特点者以及个性的自卑、压抑与逆来顺受、对挫折和不幸习惯采取悲观的认知态度与消极被动的应对方式,再加上缺乏社会支持(如交友甚少)等也是易产生心理障碍的因素。

许多研究显示, 应激性生活事件在精神疾病的发生发展、预后和治疗中起着重要的作用，抑郁障碍发病前92%有促发的生活事件。负性生活事件如过大的工作学习压力、紧张的人际关系、丧偶、离婚、婚姻不和睦、失业、贫穷、罹患慢性躯体疾病、家庭成员患重病，或突然病故均可导致心理障碍的发生。心理障碍的发生也与生活事件的严重程度及持续时间有关,在进一步严重威胁生活事件的一年内,发生抑郁症的可能性比一般人群高，中等程度生活事件的作用仅持续3个月。

3.生物学因素

目前研究证实, 伴随着首次发作的应激事件会导致大脑生物学的改变,这种改变会导致各种神经递质及神经元内信号系统的功能状态发生改变，会引起神经元之间突触联系的减少或丧失。这些变化最终结果是,即使在缺乏环境应激的情况下,也会使心理障碍患者再次发作的危险增加，这是为什么有些患者脱离负性生活事件很久，仍然会患心理障碍的原因。

情绪抑郁有一定的神经生物学变化基础,其中最主要的发现为大脑神经突触间隙5?羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质含量的减少。同时与下丘脑-垂体一肾上腺/甲状腺轴的内分泌调节功能失调有关,如半数的抑郁障碍患者有地塞米松抑制试验(DST)为阳性。焦虑障碍常伴有肾上腺素能神经活性增高,表现为警觉性高,交感系统功能活跃，正肾上腺素和5-羟色胺功能失调，顶叶、颞叶和额叶中苯二氮卓受体(BIR)浓度降低。

 

心理障碍的病程及预后

焦虑障碍可以是急性起病，如惊恐发作；也可以是慢性起病，如广泛性焦虑；焦虑障碍病程多迁延数年之久，可反复发作。而抑郁障碍往往是慢性起病，是一个慢性、易复发的疾病。心理障碍如果不治疗可以有多种结局, 少部分患者如短期内发病, 症状程度较轻，有可能自然缓解。 到心血管内科就诊的心理障碍患者，之前往往已经有了6个月到两年甚至更长的病程，但即使这样，大多数患者目前在心血管内科中，并没有得到正确的诊断，更有甚者，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如片面根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床有非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状，或检查有良性早搏等心律失常, 便轻易作出"冠心病"、"心肌炎后遗症"或“心功能不全”等诊断。增加患者的精神负担，从而导致或加重患者的心理障碍，使患者症状加重、病程迁延。

心理障碍造成的焦虑、抑郁、紧张、失眠以及胸闷、心悸等躯体不适，会使患者的健康受到明显的损害，生活质量及学习工作能力下降。需要指出的是，由于对该疾病认识不足，患者表现出来的症状往往得不到家庭成员的理解，从而使家庭关系会受到一定程度的损害。虽然如此，在心血管内科中存在的抑郁、焦虑等心理障碍，程度相对不会很严重，一般不会造成通常意义上的自残或自杀等极端后果。

部分有疑病倾向的心理障碍患者，经用心血管病药物或住院治疗，其心血管病症状可部分缓解，但仍可存在其他心理障碍的症状，如紧张、乏力、头晕及失眠等，且缓解维持时间不长，容易复发。另外，这部分患者在用药物治疗过程中，往往在换用一种新药治疗开始时，临床症状可得到一定缓解，但过不多久这种新药就会失效，这可能是安慰剂效应。

目前，在心血管内科中的心理障碍治疗并不充分，往往达不到治愈的目标。一般来讲，心血管内科中的心理障碍急性期治疗要4~8星期，症状缓解后需巩固治疗3~6个月,有一部分患者还要维持治疗1年左右。 否则, 心理障碍很容易复发。如果给予恰当的治疗,绝大多数患者能完全康复，不过有些患者视情况仍需要药物强化和长期治疗。

心理障碍在心血管内科中的临床表现

心理障碍在心血管内科中大致存在两种情况，一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病，只是存在单纯的抑郁，焦虑等心理障碍，另一种是有器质性心血管疾病，但同时伴有心理障碍，这其中可以是心血管疾病引起心理障碍，也可以是心理障碍诱发心血管疾病。

一、心血管内科中常见的原发性心理障碍

1抑郁障碍

抑郁是一种心境状态,是以心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验,但抑郁状态严重程度加重,持续时间较久,同时还伴有一些其他特征性的症状(如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退)等，则成为抑郁障碍。

“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。通常其症状标准为:从心境低落为主要特征且持续至少2周,在此期间至少有下述症状中的四项:(1)、对日常活动丧失兴趣,无愉快感;(2)、精力明显减退,无原因的持续疲乏感;（3）、精神运动性迟滞或激越;(4)、自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;(5)、联想困难,或自觉思考能力和集中注意力显著下降；（6）、觉得生活没有意义，反复出现想死的念头,或有自杀行为;(7)、失眠、或早醒,或睡眠过多;(8)、食欲不振,或体重明显减轻;(9)、性欲明显减退；（10）、感到前途黯淡；（11）、无价值感和内疚感。

以上抑郁症为中重度临床表现，在综合性医院并不多见。在心血管内科中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，主要以抑郁性神经症为表现形式，其症状标准为：以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：

(1)、兴趣减退但未完全丧失兴趣；(2)、对前途丧失信心但又不是悲观绝望；（3）、疲乏无力或精神不振；(4)、自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；(5)、不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；（6）、有想死的念头但又顾虑重重；(7)、自觉病情严重，但主动求治。本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。

 

 

 

还有一种诊断称之为隐匿性抑郁症〈masked depression〉的抑郁障碍,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别。表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状, 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显, 患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病, 多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统, 有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。

2焦虑障碍

    焦虑障碍是普通人群之中最为常见的一种心理障碍。在综合医院中,对焦虑(anxiety)的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩。

焦虑障碍根据发病的情况不同可分为几种类型：惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、特殊恐怖症以及强迫症等，但在心血管内科，经常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。

惊恐障碍也称惊恐发作，女性患病率是男性的3倍。起病突然，无明显原因，不能预测，症状在10分钟左右迅速达到高峰，30分钟到1小时左右可自行缓解，患者除了有明显的躯体症状外，还伴有明显的恐惧感、失去控制感甚至濒死感，患者可有突出的心血管症状: 其一为心前区痛,一般在心尖部或乳房下,很少放射,呈刺痛或隐痛、钝痛等, 局部可有压痛感; 其二为心慌、心悸,很常见,纯属患者主观感觉而无客观异常, 常被患者描述"揪心、紧缩","心都要跳了出来",也可有心尖搏动较有力,颈部大血管搏动感、窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。另外呼吸困难也较突出: 患者主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅,可出现叹息样呼吸或窒息感。有相当一些患者由于呼吸加深、加快而产生换气过度综合征,出现呼吸性碱中毒的症状,如四股麻木、头晕、手足搐搦等。神经系统症状:可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及"晕厥"感等。胃肠道症状: 口干、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。其他症状: 可出现大汗淋漓,尿急尿频、头颈部、四肢肌肉紧张等，患者发作程度严重时可以同时有上述多种症状，也可以发作程度较轻症状局限，只有几种症状。

惊恐障碍可反复发作，在两次发作间隙期患者可无症状，或有因害怕再次发作而出现预期性焦虑症状。惊恐障碍患者约50%前往综合医院急诊室反复就医，90%以上患者先看内科，尤其是心内科。但这些患者常常或被当成一般“植物神经功能紊乱”处理，或被误诊为心肌炎、心绞痛以及心力衰竭进行治疗。心内科所见的惊恐障碍常在夜间睡眠时发作，有较突出的心悸、胸闷等心血管症状，患者常疑为心脏病发作而前往急诊就医，除一部分患者心电图可有窦性心动过速外，其它检查没有相关心脏病证据。患者往往在到达医院后不久，或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。

广泛性焦虑是一种慢性心理障碍，在心内科中亦较常见，因广泛性焦虑患者有60%伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注， 对身体细微的变化反应敏感, 常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。处于焦虑状态时, 其临床表现有：(l)心理症状: 容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2)躯体症状: 易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3)运动症状: 常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。

尽管广泛性焦虑症状的持续性与惊恐障碍的发作性可以鉴别,但仔细地询问会发现广泛性焦虑患者也有惊恐发作的体验。

由上可知. 焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征, 成为躯体疾病的"模仿师"。因患者并不明了焦虑与其他症状间的关系, 他们反复去到医院就诊,辗转于不同科室或医院,以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。在专科医生以及家人或朋友面前，他们常常被当成"疑病症"、"体弱"、"有点神经质",可能得到一些苯二氮卓类药或劝慰, 然而却不能提供适当或肯定的诊断和治疗。

3焦虑和抑郁共病现象

需要指出的是，在许多情况下，在心血管内科中，患者的心理障碍并不以单一的抑郁或焦虑面貌出现，他们的心理障碍程度可以不重，但其抑郁和焦虑却可同时存在，即共病现象。  此时患者既有抑郁心境的情绪低落、自我评价过低、内疚感或消极观念；也有焦虑障碍的紧张不安、过度担忧、 神经系统症状 (如头晕、震颤)、多汗、口干、 呼吸困难等；而睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、记忆力及注意力障碍、易激惹以及精力减退等症状是抑郁和焦虑所共同具有的表现。

4躯体形式障碍

长期以来，在综合医院人们认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。但事实上，心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。

躯体形式障碍是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代。患者有神经过敏、性格内向等人格特征，有些患者在生活中经历过家人、朋友因高血压或心脏病等出现严重的躯体障碍或死亡，倍感压力而过分关注自己身体健康，同时加上患者对医学知识的一知半解，对自身的不适进行不恰当的解释便容易罹患躯体形式障碍。

患者反复陈述躯体的不适症状，或即使存在某些躯体疾病，但其症状的性质和严重程度并不能以此来解释，患者常要求做各种各样的检查，试图寻找引起这些不适症状的原因，即使检查没有发现任何阳性结果，即使医生向患者反复说明其症状并无躯体疾病基础，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。当医生有时与患者谈起其症状有可能和心理因素有关，或患者症状的出现的确与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相连，他们也常拒绝承认其躯体症状与心理因素有关。

躯体形式障碍常伴有程度不等的抑郁和焦虑,但往往在严重程度和持续时间上不足以诊断抑郁和焦虑,否则应首先考虑抑郁障碍的诊断。躯体化障碍女性发病率较高，男女比例为5:20，病程常呈慢性和波动性。临床表现多种多样, 伴有植物神经功能紊乱症状，且常涉及至少两个或多个系统,最常见的情况是累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性过度换气)、胃肠系统("胃神经症"和神经性腹泻)、泌尿生殖系统以及神经肌肉系统等。许多情况下，躯体形式障碍是以各种各样的慢性疼痛为其较明显的临床特征，在心血管内科，表现为不明原因的胸痛，同时可伴有其它心血管系统症状，容易被误诊为心绞痛（表一）。

表一，心脏性疼痛与非心脏性疼痛鉴别表

心脏性疼痛                       非心脏性疼痛

性质  缩窄性、压榨性、烧灼性；          隐痛性、刀割样、针刺样、尖锐样；

部位  胸骨后、颈颊齿、前臂及手指、     左乳房下区、左半胸；

双肩双臂、肩胛间区；              

诱因  运动中、兴奋、应急、寒冷、餐后；运动后、有特殊的身体动作诱发；

时限   2~10分钟或数小时。              15秒以内或持续不断半天以上。

 

二、心血管疾病中继发性心理障碍

目前,人们己对心理障碍和心血管疾病之间的关系进行了许多横向和纵向研究。心血管疾病可以引起心理障碍或加重心理障碍；反之, 心理障碍可以诱发、加重心血管疾病,并对心血管疾病的预后有显著地影响。

心血管疾病可以引起抑郁或加重抑郁。在一项由8000例患者参加的大型流行病学调查发现心血管疾病与抑郁有关,特别是严重的心血管疾病。随访6.6年,发现合并抑郁的心血管疾病患者死亡率上升，心脏病发作后患抑郁患者6个月的死亡率是未出现抑郁心脏病患者的5倍。研究表明，不同心血管疾病患者中伴发情绪障碍分别为:心肌梗塞45%；冠心病40%；高血压20%。

合并心理障碍的心血管疾病患者预后差，它可加重心血管疾病患者功能性残疾、增加躯体不适的主诉,造成自我照料不良和对疾病的处理不当，不利于患者的治疗和康复。但是临床上存在的问题是对心血管疾病合并心理障碍的识别不高,治疗不足。 其原因是由于心理障碍所引起的症状缺乏特异性, 极易受到原发疾病躯体症状的影响。

 

1.急性心肌梗塞伴发心理障碍

抑郁和焦虑是急性心肌梗塞后的两种最主要的心理反应。由于急性心肌梗塞剧烈胸痛等严重躯体症状，在抢救过程中紧张气氛的影响，以及医学知识的普及，人们对心肌梗塞可能导致危险的恐惧心理，都会使患者容易产生明显的心理障碍。急性心肌梗塞后15%有焦虑抑郁症状,40%自诉有焦虑抑郁情绪。焦虑反应多于抑郁反应，焦虑最容易出现在急性心肌梗塞的1~3天内。心肌梗塞患者合并焦虑抑郁有三种情况:1.急性心肌梗塞发生以前就患有焦虑抑郁,对这些患者而言, 焦虑抑郁障碍可以是心肌梗塞的病因之一。2.首次入院时无焦虑抑郁症状的心肌梗塞患者,在诊治过程中产生焦虑抑郁，这是继发于心肌梗塞的焦虑抑郁反应。3.有心肌梗塞病史,因反复胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者,往往有持续的焦虑抑郁障碍。焦虑抑郁可增加心肌梗塞后急性期(3周)内的死亡率,原因之一可能是心律失常，死亡率增加的另一原因可能是对心功能的影响。大部分急性心肌梗塞后焦虑抑郁症状可视为一种情绪反应,随着疾病的控制可迅速消退。但如果心肌梗塞后，患者持续存在焦虑抑郁障碍，则会使患者康复不良，发生再次心脏病事件以及死亡风险程度增大。心肌梗塞急性期,心肌梗塞本身与焦虑抑郁症状有很大关系,而慢性期焦虑抑郁症状主要与病前性格及心理创伤因素(长期患病所致)有关。Schleif等人调查了283例因急性心肌梗塞而住在心脏监护病房的患者,发病8~10天后,45%符合抑郁,18%患者符合重性抑郁的诊断。3~4个月后复查171例患者,仍有33%符合轻度或重性抑郁的诊断,15%确诊为重性抑郁。由于患者对心肌梗塞后不同的心理反应，在其康复过程中,心理社会方面的再调整比单纯的疾病恢复更困难。

2高血压伴发心理障碍

高血压患者焦虑抑郁症状的严重程度及发生率均高于正常对照,在对100例高血压患者进行情绪障碍调查后结果显示：62%的病人有明显的焦虑,82%的病人有不同程度的抑郁。严重的情绪心理障碍不利于治疗和康复，在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50%-80%患者存在着抑郁、焦虑等情绪障碍。老年高血压患者抑郁症状严重者,卒中和死亡率也增高,抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血管相关死亡率存在同期关系和长期关系。鉴别和治疗高血压患者伴有的心理障碍，可使患者的高血压易于控制，症状得到改善。

另外，有些治疗高血压的药物可以引起抑郁,如:利血平、甲基多巴等。所以在接受高血压药物治疗的患者,应周期性接受抑郁的评价,如果有抑郁发生,应考虑到抗高血压药物在其中的作用。

 

3心律失常伴发心理障碍

室性心律失常是心血管内科最常见的疾病之一，但大多数检查是没有其它心脏器质性病变,临床上往往称之为"功能性早搏"患者。许多功能性室性早搏心律失常患者在临床上并没有相应的心血管病症状，只是在偶然的检查中发现室性心律失常，在以后的病程中，一些患者会逐渐出现胸闷、心悸等心血管病症状，但这些症状程度往往与心律失常程度并不同步。在对这些伴有症状的室性心律失常患者的心理情绪调查中发现， 80%的患者有不同程度的焦虑抑郁障碍，而对房性以及结性早搏心律失常患者的调查中，高达90%有不同程度的焦虑抑郁障碍，这其中，女性患者焦虑抑郁障碍检出率及程度要高于男性患者。提示病人患室性心律失常后有普遍的心理障碍,女性尤其。所以，在室性心律失常的治疗措施中,除了抗心律失常药物治疗外,心理咨询和心理治疗不容忽视。

心脏自动转复除颤器(ICD)能终止患者致命性室速和室颤。但高达二分之一的ICD植入术后患者临床上出现明显的抑郁、焦虑情绪,以及害怕自动转复除颤的发生。在40%~63%的患者,这种消极的影响持续一年以上。这具有临床意义,并且患者不能自行缓解这种紧张担忧情绪，所以必须要对接受心脏自动转复除颤器(ICD)植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价。尽管ICD植入能明显提高患者的生存率，对患者的生活质量有一定改善。但植入术后对该疾病危险性认识的增加，放电除颤时的不适，使患者随时处于担心发作状态，再加上经济负担高昂等原因，使ICD植入术患者伴有不可避免的精神压力,容易产生抑郁焦虑障碍,明显影响生活质量，其心理问题需要接受特别的关注。

 

4心力衰竭伴发心理障碍

心衰患者生活质量及治疗结果受到心理因素的影响,心衰患者的抑郁是所有心内科病人中最高的。临床上充血性心力衰竭患者,特别是终末期,由于病情往往不能平卧,甚至只能终日坐位,严重影响患者的生活质量。充血性心力衰竭患者出现抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、社会残疾、神经质明显有关。对心衰终末期患者进行心脏移植是缓解症状有效的办法,在心衰终末期等待接受心脏移植患者在身体上遭受疾病的折磨同时心情低落,抑郁和焦虑明显,心衰的主要症状??呼吸困难与抑郁明显相关,对这些遭受严重疾病困扰的患者，躯体状况和心理情况之间存在着联系,这些研究结果提示在这个非常时期,提供心理支持治疗是十分必要的。

 

心理障碍的诊断

在心血管内科中诊断心理障碍一直存在困难和争议。根据WHO组织的有14个国家参加的«综合医院就诊者中的心理障碍»多中心协作研究表明，综合医院医生对心理障碍的识别率只有15.9%，换言之，有84.1%的心理障碍患者被误诊为内科躯体性疾病。其误诊的原因有多种因素，长期以来,精神医学和其他临床医学分属两个不同的范畴, 综合医院中相当部分的医生对心理障碍的知识相对贫乏，对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足；过去的传统教育即生物医学模式，又使综合医院中的医生对患者心理障碍诊断普遍持谨慎态度,对患者的症状多作一元化诊断,且习惯于依靠实验室检查对疾病做出诊断,而心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标,主要靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断,再加上前往综合医院就诊的心理障碍患者常拒绝与医生讨论抑郁焦虑等心理情绪问题，这使综合性医院里的医生对诊断此类疾病更加困难,觉得无所适从。

心血管内科中诊断心理障碍可从以下几点考虑：

1.     症状出现持续半年或以上，可有轻重反复，发病可与季节气候变化有关。

2.     发病前往往有较重大的负性生活事件的影响，如亲人重病、死亡；本人患严重的心血管疾病等，但也可以找不到原因，如处于更年期的妇女。

3.     人格基础：易敏感多疑、多思多虑、遇事常拿得起但放不下。

4.     心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。

5.     行为方面：睡眠障碍较为突出，包括失眠，早醒，多梦；精力减退，无明显原因的疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音过敏；严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣。

6.     智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不能集中、叙述表达不清晰。

7.     躯体症状：

1）首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。

2）其次可伴有其它多系统症状：（1）植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。（2）泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。（3）呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。（4）消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良、可有体重减轻。

8. 实验室检查没有发现相应的器质性心血管疾病，或有器质性心血管疾病，但所引起的临床症状与实际情况不符。

在诊断中，上述临床表现可以组合出现。没有抑郁焦虑主诉，并不能除外心理障碍的存在，需要注意的是，到心血管内科就诊的心理障碍患者，他们有心血管疾病的先占观念。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触，而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外，在心血管内科诊断心理障碍仍然需谨慎，在目前情况下作为非精神科医生，给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要十分注意心血管本身疾病的诊断和病情的估计。

治疗

治疗心血管内科中的心理障碍应值得充分重视，一个有害的观念是既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病, 只是心理问题, 对病人不会造成多大损害；以及认为这些所谓的心理问题能自行好转而无需治疗；或者认为患者一旦有器质性疾病, 其有抑郁或焦虑反应是正常的, 只要治疗好原发疾病，其焦虑抑郁自然会消除。

在心血管内科可以治疗的心理障碍多为轻中程度，如遇严重的抑郁焦虑障碍、有自杀倾向的；或治疗效果不佳的则必须请精神科医生诊治。

心理障碍治疗的目标是： 减少或消除心理障碍所引起的症状和体征；改善患者躯体疾病的预后；改善患者的生活质量，恢复患者的社会功能；降低患者复发或再发心理障碍的危险。药物和心理治疗的关系是：药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段，在此基础上，配合心理治疗能巩固治疗效果，防止疾病复发。

 

药物治疗

1．  抗焦虑紧张及镇静催眠药

以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。药物作用机制未完全阐明，一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力,及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关，其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关。

抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（鲁米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。镇静催眠常用的有：三唑仑（海尔神），0.25~0.5 mg，艾司唑仑，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪达唑仑（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。

但BDZ有耐药性与撤药反应，主要表现是使用数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状,多见于长效BDZ以及长期大量使用者。表现为失眠、头昏、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等，往往在停药3天后出现戒断症状。处理方法为慢慢减药，或短效BDZ（艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑）替代长效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法,或给予β受体阻滞剂普奈洛尔试用。过度镇静是另一个BDZ的不良反应，患者主要表现倦怠,疲乏,精细动作受影响,警觉性降低,注意力及学习效果下降。处理上,对驾驶及机械操作职业者,需在服药期间暂时更换安全性大的工种;或日间不服药,晚间一次给药可减少白天出现过度镇静。BDZ另一个少见的不良反应称脱抑制现象和药源性抑郁， 即小剂量BDZ服用者偶见冲动激越或欣快兴奋,甚或行为控制能力下降出现狂暴举动,而并非疾病本身症状，应仔细观察, 及时停药或换药。

2.抗抑郁药

抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药；剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性；小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周)；如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

必须说明的是，在心血管内科，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。

抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

1、急性期治疗:急性期治疗的目标:控制症状,尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。

2、巩固期治疗:经过急性期治疗后,病人症状已基本缓解,社会功能逐步恢复,此时不应马上减药,因维持较大药物剂量,巩固治疗一段时间,辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起,应持续巩固治疗4-8个月。

3、维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗,症状得以控制,社会功能进一步恢复,对疾病有所认识,并意识到治疗的必要性,此时可开始减少药物用量。

建议治疗时间，首次发作:6-8个月；再次发作:2-3年；2次以上的发作；长期治疗。维持治疗期后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复燃的早期征象:一旦发现有复燃的早期征象,迅速恢复原治疗。

传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ，主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,病人耐受性好,依从性高,服用方便，尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。

5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。

5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:万拉法新)为现有的SNRI S唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 缓释胶囊每日75mg或150mg，每日服一次。

对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药（NaSSA）米氮平，药理作用:(1)阻断α₂-肾上腺素受体,增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT,增强放电率,促进5-HT的释放,升高大脑5-HT水平。(3)抑制5- HT₂和5-HT₃受体,从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的副反应。

有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。

    复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。

    大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用，对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外，对心血管专科医生，有时诊断患者是否有心理障碍比较困难，但如果怀疑患者的疾病有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。

心理治疗。

心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。由于到心血管内科的伴有心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患心脏疾病感到压力重重，这就需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。

1.理解和同情  有心理障碍的患者往往有一大堆主诉，在漫长的就医过程中，患者做了许多检查，用了许多药物治疗，但患者的病情仍然得不到很好的缓解，这容易使患者心生怨言；同时患者常会感到自己的病得不到医生的重视和家人理解。这时，医生要对患者的病情表示理解，对患者的病痛表示同情，耐心倾听和接受患者对疾病描述，要戒除平淡、犹豫的态度,表达出友谊和同情感。

2.询问和了解  在患者阐述病情时，除了心血管病症状，要尽可能详细询问患者有无其它不适主述，如睡眠问题、饮食问题、有无紧张和担心害怕、有无乏力和情绪不佳；讨论症状出现时的心理情绪问题，要了解患者对本身心脏疾病的认识，有无随时感到疾病会对自己造成重大威胁，或有无对疾病的治疗和恢复失去信心；要了解患者发病之初有无负性生活事件，如亲人病故、病重以及其它重大精神创伤和压力。

3.安慰和保证 有时患者虽然有强烈的求治愿望，但因屡治不好，也会对医生失去信赖。在上述与患者充分交流沟通的基础上，可重新取得患者信任，在对患者病情充分了解的情况下，结合本专业的知识，对患者进行合情合理的安慰，劝患者不要把注意力集中在躯体疾病上，他的病可能没有他想象的那样严重，他的病是可以得到很好的治疗，打消其顾虑，使患者看到希望，恢复患者战胜疾病的勇气和信心。

4.答疑和解惑  许多时候，心理障碍患者固有的心理防御机制,使他们倾向于隐瞒自己的抑郁焦虑情绪，同时也担心医生在考虑患者精神因素时，会耽误对他心脏疾病的诊断和治疗。此时必须帮助患者认清事实,认识到他自己目前的病情与心理情绪障碍可能有关，解释抑郁焦虑会对患者躯体造成怎样的影响，同时帮助患者正确判断其心血管疾病的程度，客观评价患者临床症状与心血管疾病之间的关系，纠正患者夸大的看法和歪曲的感觉。要详细解释心理障碍的治疗要求，解释药物使用过程中的特点和注意事项，以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。

小结

在综合性医院的心血管内科中，心理障碍患者十分常见，心理障碍与其它疾病如高血压、糖尿病等有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。但在生物医学模式影响下，我们有时只关注病人的躯体，而忽视对人心理的了解，只见“病”不见“人”。因此，在面对心理疾患的患者时，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧则屡见不鲜。认识心理障碍在心血管内科中的表现，并给予完善充分治疗，能很好的缓解患者病痛，加快患者躯体疾病的恢复，同时对减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能有着积极的意义，会给患者带来巨大的利益。

 

参考文献

1．  张涓,  胡大一等, 《抑郁与心血管疾病》，中国环境科学出版社，1999。

2．  Braunwald著，陈灏珠主译，《心脏病学》第五版，人民卫生出版社，2000。

3．  吴文源，季建林等，《综合医院精神卫生》， 上海科学技术文献出版社，2001。

4．  徐俊冕，《医学心理学》，上海医科大学出版社，1996。

5．  胜利，不明原因的胸痛（一）（二）， 第二届全国心身医学研讨会，1998。

6．  中华医学会精神科学会、南京医科大学脑科医院，《中国精神疾病分类方案与诊断标准》，东南大学出版社，1998。

7．  杨菊贤，陈玉龙，毛家亮等，《内科医生眼中的心理障碍》，上海科学技术出版社，2007。