肾移植外科并发症及处理措施

肾移植术后常见的并发症有：

1.     肾移植术后出血

临床表现为移植肾区局部肿胀、疼痛、甚至局部隆起，触痛明显。肾周引流短时间内突然增多且颜色新鲜。严重者脸色苍白、脉搏细速、血压下降甚至出现休克。彩色多普勒超声发现肾周血肿或积血，并可见血肿区域内有血流信号，可以帮助确立诊断。烟台毓璜顶医院泌尿外科王科

治疗：保持引流通畅，预防感染。血肿大或积血多、引流不畅或有持续出血倾向者，应积极手术探查。

2.     移植肾静脉或者动脉破裂

一般发生在术后1-3周。患者在突然增加腹压或者有肾周感染情况下突发移植肾区剧烈疼痛，并向腰背部或直肠、肛门方向放射。移植肾区局部隆起、触痛明显、隆起进行性增大，局部穿刺可见新鲜血液。患者自觉出冷汗、烦躁不安，脉搏细速，血压下降。B超检查可见移植肾周大量积液，有时可发现正在出血的动脉或者静脉。

治疗:一旦明确诊断。立即急诊手术探查，行血管修补，偶有挽救移植肾的可能。对严重出血往往需切除移植肾，以保全患者生命。对感染所致的血管破裂一般需将移植肾切除。

3.     移植肾动脉血栓形成

    比较少见，发生率1%-2%。临床表现较为急迫或者严重。表现为突然无尿或者少尿，尤其是恢复利尿后突然出现无尿，移植肾区疼痛，移植肾缩小，质地变软，有压痛。B超示肾动脉血流减弱或者消失，肾动脉造影示肾动脉阻塞。临床上一旦怀疑肾动脉主干血栓即应尽快手术探查，行动脉取栓挽救移植肾。肾动脉栓塞晚期，移植肾多已呈紫褐色，肾功能无恢复可能，移植肾应予以切除。

4.     移植肾静脉血栓形成

临床表现较为急迫，表现为突发移植肾区疼痛，无尿或者血尿，移植肾肿大、压痛，可伴有同侧下肢肿胀。B超示血管阻力指数增高，肾静脉内血栓形成。行选择性肾静脉造影，可发现静脉栓塞部位和程度。早期诊断，并及时手术探查或者抗凝治疗，个别移植肾可存活，但大多数移植肾由于长时间淤血而需手术切除。

5.     移植肾动脉狭窄

是肾移植术后常见的血管并发症。临床一般表现为术后高血压，肾功能逐渐减退。移植肾区可听到收缩期血管杂音。B超提示吻合口血流速度加快。CT造影（CTA）或者移植肾动脉造影可明确诊断。可通过放射介入球囊扩张或支架植入试行治疗。

6.     移植肾破裂

移植肾自发破裂是肾移植术后早期的严重并发症之一，以术后1周内多见。临床主要表现为突发的移植肾区局部疼痛、肿胀和隆起，局部压痛明显，伴有少尿、血尿和血压下降，严重者出现休克。局部穿刺抽出新鲜血液，B超检查可发现移植肾周围有大量积液。一旦确诊，立即手术控制破裂口出血或者切除移植肾。

7.     肾移植术后尿漏

    肾移植术后尿漏是肾移植术后发生的严重并发症之一，多见于输尿管膀胱吻合处，也见于肾盂输尿管交界处。临床主要表现为发热、少尿或突然无尿、局部疼痛、皮肤水肿和压痛，有时切口有尿液溢出，引流管可引出大量尿液或局部出现逐步增大的肿块。

应依据尿瘘发生原因及部位、是否有尿液引流到体外、是否有尿性囊肿或腹膜内尿瘘来决定治疗方案。术后早期的尿瘘多数来自输尿管膀胱吻合口处。可重新留置尿管，加强引流，多数尿瘘可以自愈。如无好转趋势则需手术探查，根据探查情况决定手术方式。如果仅仅是输尿管和膀胱吻合处漏尿或输尿管远端坏死，重新吻合即可。但如果输尿管坏死段较长，可与膀胱瓣相吻合，也可获得较满意疗效。如果移植输尿管已全程坏死，可考虑应用自体输尿管与移植肾输尿管或肾盂吻合，自体肾脏一般不必切除，可仅行近端输尿管结扎而不必切除自体肾。在此手术不论何种术式一般均需留置输尿管支架管，必要时还要留置肾造瘘管。

8.     尿路梗阻

为进行性少尿或者突然无尿，伴移植肾区胀痛，可有发热。很多原因都可引起尿路梗阻，如前面提到的尿瘘、尿性囊肿和淋巴囊肿的压迫、输尿管内血块堵塞等均可造成输尿管梗阻。尿路梗阻可以发生在术后任何时间。早期梗阻可以依据血肌酐进行性升高和影像学证据来来诊断，肾盏以及肾盂系统扩张可经B超及CT证实，同位素图肾图可以了解移植肾功能，MRI水成像检查有助于确定梗阻部位。必须注意与排异反应进行鉴别诊断。治疗依据梗阻程度选择保守观察或者手术治疗。

9.     肾移植术后尿路感染

主要表现为尿频、尿急、尿痛，尿常规示白细胞升高。根据尿培养药敏结果应用敏感抗生素，予以抗感染治疗。并完善泌尿系B超等影像学检查，明确病因，肾移植术后早期的D-J管亦会增加尿路感染机会，必要时可拔除D-J管。所泌尿系感染在对症治疗的同时一定要去除病因。

10. 膀胱输尿管返流

表现同于尿路感染，膀胱排尿性造影可确诊。移植肾功能受影响及反复尿路感染者，必要时手术治疗。

11. 泌尿系出血

主要表现为术后肉眼血尿，出血较重者可引起血压改变。临床处理轻度肉眼血尿者，保持尿管通畅多可自愈。出血较重者，可用三腔尿管持续膀胱冲洗，避免膀胱内形成血凝块。必要时需手术清除血凝块或手术止血。

12. 移植肾泌尿系结石

主要表现为泌尿系梗阻症状，个别患者感移植肾区疼痛。移植肾结石可以原先存在于供肾内，也可在肾移植术后发生，输尿管结石均来源于移植肾。有资料显示肾移植患者肾结石发病率为0.2%～1.7%。移植肾发生结石时，受者常常伴有甲状旁腺功能亢进和高钙血症，其它易发因素包括梗阻性尿路病变、反复发生的尿路感染、尿钙过高、尿草酸盐过高、碱性尿、酸性尿、有内支架及不可吸收缝线等。随着腔内泌尿外科的发展，目前已经很少需要开放手术治疗移植肾结石。体外震波碎石虽可行，但不宜反复进行，因为高能量震波对移植肾脏影响目前尚不清楚。内腔镜取石是一种可取的方法，由于移植肾位置比较靠浅表，经皮途径比较容易，另外也可考虑输尿管镜处理输尿管和肾脏结石

13. 手术切口及肾周感染

浅部感染表现为红肿、疼痛、压痛，皮下积血或脓肿形成时有波动感。肾周深部感染表现为切口处皮肤水肿、压痛，伴有发热，局部引流增多，为混浊或脓性液体。病情发展可引起严重的脓毒血症。B超或者CT检查可帮助深部脓肿的检出。一旦明确诊断，应根据药敏试验选择敏感抗生素进行治疗。并手术或者穿刺行肾周脓肿充分引流。

14. 移植术后淋巴漏

主要表现为术后引流管内引出大量淡黄色液体，或移植肾区出现进行性逐渐增大的囊性包块。B超检查可见圆形孤立的液性暗区。可压迫临近器官引起相应症状。一般情况下，小的淋巴囊肿的淋巴漏出量不会很多，只要引流通畅，不至于发生感染，随着创面的愈合和加强引流淋巴瘘会自行消失。大的经久不愈的囊肿可考虑囊肿穿刺注入硬化剂或手术探查、切开引流，也有从腹膜上开窗进行内引流的报道。