63届美国肝病研究学会(AASLD)年会丙型肝炎(简称丙肝)的抗病毒治疗进展

63届美国肝病研究学会（AASLD）年会于2012年11月9-13日在美国波士顿举行。与近几年会议内容相似，丙型肝炎（简称丙肝）的抗病毒治疗仍是主要内容之一。厦门大学附属第一医院感染性疾病科潘业

HCV 的病毒学研究

清除HCV dsRNA理论 丙肝患者在接受抗病毒治疗时，HCV能够保持在检测不到的水平。美国哥伦比亚大学研究者报告了有关HCV生活周期的休眠分子模型。

人肝脏中80%的HCV RNA以双链形式（dsRNA）存在，IFN治疗可增加HCV dsRNA表达，而高水平HCV dsRNA可导致对IFN耐药，提示HCV dsRNA可能是HCV的休眠形式，可使患者对IFN和直接抗病毒药物（DAAs）耐药。因此，彻底治愈HCV须彻底清除HCV dsRNA。

新发现 英国伯明翰大学研究发现，表皮生长因子受体（EGFR）可调节CD81和封闭素1之间的相互作用；美国安阿伯大学研究者发现，Rab18可能是与NS5A相互作用的宿主蛋白；美国哈佛大学研究者采用载脂蛋白B（ApoB）基因敲除细胞系，证实了ApoB 100、HCV感染、miR-122之间具有一定的相关性。

以上研究发现为了解HCV与宿主之间的相互作用以及开发抗病毒药物靶点提供了新思路。

HCV感染过程中的天然免疫应答

斯通等通过在浆样树突状细胞（pDC）系和人原代pDCs中转染质粒载体pU/UC，发现pU/UC可上调视黄酸诱导基因（RIG）-Ⅰ、黑色素瘤分化相关分子（MDA-5）以及Ⅰ、Ⅲ型IFN。pU/UC转染的细胞上清，以白介素（IL）-28B/29依赖方式抑制JFH-1/Huh7.5.1细胞内HCV复制，提示pDCs及其诱导产生的Ⅲ型干扰素在HCV感染的早期应答中有重要作用。

布勒林（Broering）等用TLR1~9配体刺激原代成人肝细胞（PHH），发现仅有TLR3配体能够刺激PHH产生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型IFN，其诱导产生的IL-29及IL-28A明显高于IFN-α/β。TLR3配体刺激的PHH上清可有效抑制con1细胞中HCV的复制。TLR3配体可刺激HCV感染者PHH诱导出更强的IFN应答。日本研究发现，人外周血和肝内浆细胞样树突状细胞抗原（BDCA）3+树突细胞（DCs）表达频率较低（0.05%和0.3%），但在HCV刺激下仍可产生足量IFN-λ。BDCA3+DCs通过CD81和核内体依赖、而非HCV复制依赖途径识别HCV。

宿主基因多态性与HCV感染的相关性

扎斯基（Zarski）等研究了52例慢性丙肝患者肝活检组织中IL28B多态性（RS12979860）与肝内淋巴细胞功能的相关性。

结果显示，与CT/TT基因型相比，CC基因型患者T细胞、自然杀伤（NK）T细胞和NK细胞脱颗粒活性明显增强（CD107a染色），提示CC基因型对治疗药物的良好应答可能与肝内效应性淋巴细胞（T细胞、NK细胞和NKT细胞）的高效应答相关。

日本学者对682例HCV感染相关性肝硬化患者以及1045例慢性丙肝患者进行了全基因组关联研究（GWAS）。研究结果发现，两个位于6号染色体p21主要组织相容复合物（MHC）区域的单核苷酸多态性（SNPs），与慢性丙肝向肝纤维化演变的过程显著相关，提示获得性免疫可能在慢性丙肝向肝硬化发展的过程中起到了重要的作用。

科波拉等分析了169 例慢性丙肝患者和51例慢性乙肝患者CNR2基因rs357661398位点的SNP。

结果发现，与HCV患者相比，CB2 Q63 变异体的纯合子（QQ或RR）在HBV患者中更为常见。在慢性丙肝中，CB2 Q63 QQ变异预示着更严重的肝细胞坏死。

丙肝的抗病毒治疗

TVR和博赛泼维（BOC）已在欧美获准上市，可用于初治和经治的丙肝患者，其与PegIFN和利巴韦林（RBV）联用，有可能提高持续病毒学应答（SVR）率，但TVR和BOC的3级不良反应也很显著。在本次会议上，有大量关于TVR、BOC及其他新型蛋白酶抑制剂（PI）与IFN或RBV联用治疗HCV的研究报告。

三联疗法

黑左得（ Hezode）等报告了TVR或BOC与PegIFNα-2b+RBV（P/R）三联治疗在代偿性肝硬化患者中的疗效和安全性。674例HCV基因1型、代偿性肝硬化患者被分入12周TVR/P/R和36周P/R治疗组，以及4周P/R和44周BOC/P/R治疗组。结果显示，三联治疗可获得较高的病毒学应答率，但严重不良反应发生率也较高，重度贫血常见。因此，在开展上述药物治疗时，应注意监测不良反应。

另一项正在进行的TVR/P/R联合治疗HCV基因1型肝硬化患者的临床研究也有类似发现。在30例完成12周治疗的患者中，24例达到早期病毒学应答，其中10例实现了快速病毒学应答（RVR）；在17例完成24周治疗的患者中，10例血清HCV RNA转阴，9例因严重感染等中止治疗，1例因严重的肝功能失代偿而须肝移植。

拉维茨（Lawitz）等研究了肝硬化和非肝硬化丙肝患者在接受BOC/P/R联合治疗时控制贫血对持久病毒学应答（SVR）及安全性的影响。687例初治患者分别接受4周P/R治疗及24或44周BOC/P/R治疗，期间根据需要采用RBV减量、促红细胞生成素、输血或停药等措施控制贫血。结果显示，肝硬化与非肝硬化患者的SVR率分别为55%和64%。肝硬化患者更易发生严重贫血，RBV减量可能早期控制上述患者贫血的最佳措施，30%的肝硬化患者须使用促红细胞生成素。

四联疗法

MATTERHORN研究

此项针对IFN治疗部分应答、无应答者的队列研究中的药物包括利托那韦加强的Danoprevir （DNVr）、Mericitabine （MCB）、RBV （R）和PegIFN（P）。96%的入组病例为IL28B、非CC型，57%为基因1a型 ，43%为1b型 。受试者被随机分组：24周无干扰素治疗（DNVr+MCB+R）、三联治疗（DNVr+P/R）、四联治疗（DNVr+MCB+P/R），或对无应答者在24周四联治疗后再进行24周P/R治疗。

无干扰素组的基因1a型患者因复发率较高，而额外接受24周的P/R治疗。在有SVR4数据的部分应答者中，四联治疗组的总体SVR4率显著高于三联治疗组（92%对67%）。基因1b型患者的SVR4率高于1a型患者。对于基因1a型部分应答患者， 四联治疗的SVR4率显著高于三联治疗（83%对44%）。在无干扰素治疗组的部分应答和无应答队列中， 1b型患者的 SVR4率（44%~72%）低于三联治疗和四联治疗（95%~100%）。截至目前，病毒学突破仅与DNVr耐药相关，与MCB S282T耐药无关。

研究过程中尚未发生重大的安全性事件，因不良事件停药病例少见（每组仅7例）。基于MCB的四联疗法具有很好的耐受性，在部分或无应答患者中应用前景良好。

丙肝的抗病毒治疗

四联疗法

MATTERHORN扩展研究 美国学者报告了MATTERHORN研究中进展性肝纤维化（METAVIR F3）HCV基因1型经治患者接受四联疗法的安全性和有效性。

初步结果显示，在MATTERHORN研究中的378例P/R部分或无应答患者中，25%为进展性肝纤维化。56%的无或轻度肝纤维化患者，以及59%的进展性肝纤维化患者为基因1a型HCV感染。进展性肝纤维化和无/轻度肝纤维化患者经四联治疗的SVR4相当（88%对87%）。进展性肝纤维化患者的严重不良事件发生率高于无或轻度肝纤维化患者（7.5%对4%），提示24周的四联治疗治疗进展性肝纤维化丙肝患者安全、有效。

无IFN的全口服治疗方案

由于干扰素需要注射治疗，给患者带来了不便，因此无IFN、全口服联合药物治疗HCV成为本次会议的热点。

含DCV、ASV疗法 美国密歇根大学洛克（Lok）教授报告了NS5A抑制剂Daclatasvir（DCV）、NS3A抑制剂Asunaprevir（ASV）联合治疗的初步结果。该随机、开放、Ⅱa期研究纳入对P/R初始无应答患者，其中95%以上病例的IL28B rs12979860位点为非CC型，超过89%的基线HCV RNA≥106 IU/ml。

经24周双联（DCV+ASV）、三联（DCV+ASV+RBV）、四联（DCV+ASV+P/R）治疗后12周结果显示，四联疗法组患者均未出现病毒学突破，超过95%的患者获得了SVR。

双联治疗组有7例患者发生病毒学突破，已用P/R进行补救治疗，其余病例停药4周后均获得SVR。

三联治疗组有10例患者（基因1a型）出现病毒学突破，已给予PegIFN治疗，另有8例患者（基因1a型）接受PegIFN以预防病毒学突破，4例基因1b型患者停药后4周实现SVR。

无1例患者因不良事件停用DCV或ASV。据此， Lok教授提出，基因1型丙肝患者是否可用无IFN治疗方案，或许还要视基因亚型而定。

肝移植前的丙肝治疗 韦尔娜（Verna）等研究了在等待肝移植基因1型HCV患者中应用PI三联疗法（90%服用TVR）的有效性及安全性。结果显示，在治疗第4、12周时， 分别有44%和71%患者的HCV RNA水平低于检测下限，无病毒学突破发生。

上述结果表明，即使有进展期肝硬化、高病毒载量和既往高无应答率，等待肝移植的HCV患者接受PI三联治疗，仍可获得较高的早期病毒学应答率，这对防止肝移植后丙肝复发具有重要意义。

ZENITH研究 比较VX-222联合TVR、RBV、PegIFN对初始基因型1型HCV感染者的安全性、耐受性和疗效。基因1b型和1a型患者分别接受VX-222+TVR+RBV治疗12周。对于第2、8周HCV RNA检测结果阴性的患者，在治疗12周后停药；若检测结果为阳性，则给予24周PegIFN继续治疗。

结果显示，VX-222+TVR+RBV可有效治疗HCV感染，尤其是基因1b型患者。两例患者因严重不良反应中止治疗。主要不良反应为轻中度腹泻、轻度皮疹、恶心、瘙痒和疲劳。

特殊人群的HCV治疗

肝移植后的HCV复发，特别是低病毒载量感染复发是否需要抗病毒治疗，是临床的常见问题。有研究者对358例肝移植后HCV复发患者进行回顾性分析后发现，HCV抗病毒治疗组与非治疗组患者的10年生存率并无显著差异。多因素分析显示，SVR和供体年龄是影响生存率的独立因素。因此，是否要对这类患者进行抗病毒治疗仍有待商酌。

对肝移植后HCV复发患者予以BOC、RBV治疗时，若不减小免疫抑制剂和RBV剂量，有可能导致肾毒性和贫血。

对于人类免疫缺陷病毒（HIV）/HCV共感染患者， TRV+PegIFN+RBV的疗效优于PegIFN+RBV。三联疗法的安全性和耐受性在这类患者中与在单纯HCV感染患者中相似。另一项研究在HIV/HCV共感染患者中，研究HCV基因型对PegIFN+RBV和单用PegIFN疗效的影响。结果显示，HCV基因型对HIV/HCV共感染的疗效影响与对慢性HCV感染的影响极为相似，联合治疗的SVR率高于单独治疗。

新药研究

TMC435与环孢素和他克莫司之间相互作用的Ⅰ期临床研究结果显示，与TMC435联用时，环孢素的代谢时间延长了19%，而他克莫司代谢时间则缩短17%；但上述改变与临床相关性不大，因此肝移植患者接受TMC435治疗HCV再感染时，若需要联用环孢素或他克莫司，则不需要对上述免疫抑制剂的原始剂量进行调整。

豪（Howe）等在HCV复制子系统中评价了MK-5172（NS3A PI）、MK-8742（NS5A PI）单用或联用的抗病毒活性及耐药情况。结果显示， MK-8742和MK-5172不具有交叉耐药性，两者联用具有更优的抗病毒效应。与其他NS5A PI相比，MK-8742耐药屏障更高。MK-5172+MK-8742的耐药性比单用时更低，且优于MK-8742与其他NS5A PI联用。

法国学者报告了一种新型HCV 聚合酶抑制剂ALS-2200的安全性、药代动力学及抗病毒效果。ALS-2200可被肝脏快速摄取，在血清中浓度很低。健康志愿者可耐受该药单剂800 mg。剂量越大， HCV RNA水平降幅也越大。副作用主要为头痛和腹泻。

美国杜克大学研究人员报告，环孢菌素类似物SCY-635联合PegINF+RBV治疗仅28天，即可恢复HCV基因1型 IL28 B TT/CT难治性患者对PegINF+RBV的敏感性，并且无明显SCY-635相关副作用。

已有研究显示，具有肝脏特异性的微小RNA（microRNA）-122可促进HCV复制。荷兰研究报告，靶向作用于microRNA-122的小分子RNA（Miravirsen，MIR）有明显抗病毒效果。

脂肪酸合成酶（FASN）是脂肪酸合成途径的关键成分，在HCV复制过程中发挥了重要作用。肯鲍（Kemble）等在HCV复制子系统中，评价了针对FASN小分子抑制剂的抗病毒效果。结果显示，FASN抑制剂对基因1a、1b型和2型HCV复制子和感染性基因2a型病毒复制有显著的抑制作用，而对细胞无明显毒性。FASN与NS5B聚合酶非核苷（酸）/核苷（酸）类抑制剂、NS5A抑制剂、IFN、RBV和PI联用时，具有协同的抗病毒作用。FASN抑制剂对其他抗HCV药物的耐药株复制子仍然有效。因此，通过调节FASN来抑制脂肪酸通路，有望成为抗HCV新策略。

其他

一项进行中的大样本量、多中心研究表明，低病毒载量的基因1型HCV感染者，以及对P/R能够产生RVR的患者，无论其IL28B状态或种族，均可不予以PI治疗。