乳房再造术中乳房天然结构的保留问题

不仅可以减轻由于乳腺癌手术所致的胸壁畸形，还可以改善患者的心理健康和生活质量… 。因而，在欧美国家，乳房再造已成为乳腺癌综合治疗的一部分。在亚洲，据韩国1996年?2Oo4年的统计数据显示，接受乳房再造手术的乳腺癌患者比例已从5．2％ 上升到16．4％[2 3。在我国，也有越来越多的乳腺癌患者接受乳房再造手术。乳房再造技术的推广带动了乳腺癌外科手术的变革。尽可能多地保留乳房的天然结构将有助于改善乳房再造术后的美学效果，但由此也带来了肿瘤学安全性的问题。本文将就这一问题的研究进展进行分析。厦门大学附属第一医院乳腺外科陈双龙

1．保留皮肤／乳头乳晕复合体的乳房切除术：保留皮肤的乳房切除术(skin?sparing mastectomy，SSM)最初报告于1991年，其要点是在切除乳头乳晕和活检局部的同时尽可能多地保留乳房皮肤，从而更有利于塑造再造乳房的外形。SSM可以充分地行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫，没有术后辅助化疗和放疗禁忌 。关于SSM 的远期随访资料表明，SSM不会增加局部复发率 ，也不会影响对局部复发的检测。T1／T2、多中心肿瘤、导管原位癌和预防性乳房切除患者特别适合这一术式。而其在13肿瘤的肿瘤学安全性尚待证实。SSM 的禁忌证包括炎性乳腺癌和广泛皮肤受累。III期乳腺癌患者的复发率高达31％l9 J，也不适合行SSM 。SSM可以获得较改良根治术更好的美容效果，如果能保留乳头乳晕复合体(nipple?areolar complex，NAC)则效果更佳 。通常根据NAC基底部组织的术中冰冻切片结果决定是否保留NAC ’10]。对于保留NAC后是否需要对该部位放疗尚有争议。多数学者认为只要乳头基底部未受累，无须术后放疗。研究表明，通过严格掌握保留NAC的适应证，并不会增加术后复发率 。由于肿瘤较大时乳头累及率增加， 肿瘤的乳头累及率平均为33％ ，而13则超过50％，保留NAC的乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡 。为了进一步降低保留NAC术后复发的风险，同时获得

较SSM更好的美学效果。Simmons提出了一种改良的SSM，去除乳头而保留乳晕，其依据是对217例乳房切除患者的资料进行的回顾性分析，发现乳头受累的比例为23／217(10．6％)。在肿瘤<2 cm、肿瘤位于周围、不超过2个阳性淋巴结组，乳头受累的比例为6．7％。分开分析乳头和乳晕受累，217例患者中只有2例(0．9％)乳晕受累。所有乳晕受累的患者都是Ⅲ期乳腺癌，且肿瘤位于乳房中央区。因此，Simmons认为对乳房切除患者保留乳头不是一种合理的选择。随后，Simmons等有选择地开展了保留乳晕的乳房切除手术。患者包括预防性乳房切除患者、导管原位癌或小的周围区浸润性导管癌患者。保留乳晕的乳房切除手术术后即刻乳房再造，获得了很好的美学效果且并发症很少，在2年内没有出现复发。

2．保留乳房下皱襞的乳房切除术：由于保留乳房下皱襞有利于改善再造乳房的外形，多数整形科医生建议在乳房切除术时保留乳房下皱襞。但也有一些研究对于保留乳房下皱襞(IMF)提出质疑。Behranwala等 的研究表明，IMF中原发性乳腺癌的发生率为0．7％(4／580)。其中，只有2例位于IMF的肿瘤在乳房x线检查中显影。Gui等 7 3的研究表明，28％ 的IMF标本中含有乳腺组织和／或乳房下淋巴结。IMF中是否含有乳腺组织或淋巴结与患者的年龄、身体质量指数、IMF体积与乳房体积的关系以及乳房的绝对大小无关。这些研究结果提示，尽管发生在IMF的乳腺癌很罕见，在乳房切除时需重新考虑保留IMF的安全性。

3．保乳手术：保乳治疗的目标是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率和低复发率，并且有良好的美容效果。为此，需要严格掌握保乳治疗的适应证和禁忌证。保乳手术适用于病变位于乳房周边部位的早期乳腺癌患者。对于位于乳房中心区的病变，或是小乳房大肿瘤的患者，通过保乳术后对乳房缺损的修复，可以取得很好的术后效果。因此，乳房中心区肿瘤、或是小乳房大肿瘤都不应再作为保乳手术的禁忌。保乳术后即刻背阔肌瓣乳房重建的应用扩大了保乳手术的适应证。不宜实施保乳手术的病例包括：(1)原发癌灶多发，尤其位于不同象限者；(2)乳腺x线片显示广泛砂粒样钙化者；(3)病理检查显示广泛管内癌病变者 。对于这些患者，尽管在乳房重建的前提下可以扩大保乳手术的切除范围，仍难以确保切缘阴性，而切缘阳性发生患侧乳腺肿瘤复发的危险是切缘阴性者的2～3倍。因此，对于这些患者仍不适合选择保乳手术，目前，用于修复乳房缺损的方法包括：脂肪移植、转移局部皮瓣、乳腺组织重塑、植入可吸收的合成纤维补片或棉织物、转移远处皮瓣。

脂肪移植被广泛用于修复组织缺损，但是对于其是否能用于修复乳房缺损尚存有争议。美国整形重建外科医生协会在2007年再次重申禁止将脂肪移植用于隆乳或修复乳房缺损，以避免脂肪移植后形成钙化而影响乳房x线对乳腺癌的检测。但是，也有一些学者持相反观点。Coleman等应用Coleman法为17例患者的乳房进行脂肪移植。术后所有乳房的大小和／或形状都获得了显著的改善，所有乳房都很柔软，外观和感觉都很自然。术后乳房x线检查结果同任何乳腺术后改变相同。因此Coleman等认为，游离脂肪移植可以用于隆乳和乳房重建。应当结束对游离脂肪移植的偏见，并应以和任何其他乳腺手术同样的态度对待脂肪移植。

通常认为，对于保乳治疗术后的乳房缺损，最好应用局部组织(包括转移局部皮瓣和乳腺组织重塑)进行修复。如果需要通过转移远处组织来修复保乳术后的乳房缺损，就失去了保乳治疗的优势。在这种情况下，最好是实施乳房切除术联合乳房再造，从而避免乳房放疗及其相关并发症，并有可能提供更好的美学效果。但近年来，也有一些研究报道利用转移背阔肌瓣修复保乳术后的乳房缺损取得了较好的效果。因此，对于保乳术后乳房缺损较大的患者，是选择转移远处皮瓣修复乳房缺损，还是改为乳房切除术后乳房再造，尚需进行大样本的前瞻性研究，进一步对比两者的术后并发症、美学效果、肿瘤学安全性、患者的心理状态和生活质量。

4．对侧乳房手术问题：以往，在实施乳房再造时行对侧缩乳术，主要是为了达到双侧对称的目的。Ricci等 的研究表明，在乳房再造的同时行对侧缩乳术还可以为发现同时性乳腺癌提供机会。该研究还表明，术后平均随访51．5个月，对侧缩乳术组的异时性乳腺癌的发生率为1．8％ ，而不行对侧缩乳术组的异时性乳腺癌的发生率为6．7％ 。尽管这一差异没有统计学意义(P=0．062)，但在乳房再造的同时行对侧缩乳术有降低异时性乳腺癌风险的趋势，尚需大样本随访证实这种差异。

总之，如何在美与安全之间达到平衡，从而最终达到提高患者生活质量的目的，是乳腺外科医生和整形外科医生共同追求的目标。只有明确并严格掌握各类乳腺手术的适应证，才能在保证肿瘤学安全性的前提下，达到更好的美学效果。