经尿道钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生合并尿潴留的疗效及安全性分析

摘要 目的 探讨应用经尿道钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生合并尿潴留的效果及安全性。 方法 回顾性分析30例因前列腺增生尿潴留接受经尿道钬激光前列腺剜除术患者的临床资料，对比其术前与术后1、6、12个月的IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量的变化。结果 患者平均年龄72.1岁（54-83岁），术前平均尿潴留时间14.2天（2-91天），术前平均前列腺体积103.1ml（54-210ml），平均切除前列腺组织重量79.3g（43.5-113g），平均术后留置尿管时间52.1小时（8-218小时）。术后1、6、12个月的IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量较术前明显改善。结论 经尿道钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生导致的尿潴留安全有效。北京博爱医院泌尿科傅光

[关键词] 良性前列腺增生 ; 钬 ;激光外科

    经尿道钬激光前列腺剜除术是目前最精确的治疗良性前列腺增生的手术方式之一。由于钬激光（HO：YAG）本身固有的精确切割、组织气化和凝固止血效果，经尿道钬激光前列腺剜除术有望替代经尿道前列腺电切术（TURP）成为良性前列腺增生手术新的金标准。

    大约24~42%的良性前列腺增生患者需要外科手术治疗，其中尿潴留是主要的手术指征之一，我们在临床工作中体会到合并尿潴留的良性前列腺增生患者,其手术难度和风险均大于未合并尿潴留良性前列腺增生患者。为研究经尿道钬激光前列腺剜除术治疗合并尿潴留良性前列腺增生患者的疗效及安全性。我们回顾性分析了2002~2005年30例接受经尿道钬激光前列腺剜除术前列腺增生合并尿潴留患者的临床资料，现报告如下：

资 料 与 方 法

1. 2002~2005年接受经尿道钬激光前列腺剜除术的合并尿潴留前列腺增生患者共30例，本组患者平均年龄72.1岁（54-83岁），术前平均留置尿管时间14.2天（2-91天），术前１２例患者曾接受a受体阻滞剂治疗，7例患者曾接受a受体阻滞剂与5a还原酶抑制剂联合治疗，１１例患者术前未曾接受过任何药物治疗。术前B超测量前列腺体积平均103.1 ml （54-210 ml）。术前PSA平均水平4.2mg/ml（1.01-10.7mg/ml）。

2.治疗方法

    本组患者均接受经尿道钬激光前列腺剜除术,术中平均最大使用能量80W-100W,手术先在前列腺5点和7点位切出两条标志沟,然后沿着增生的前列腺与外科包膜之间分块切除前列腺的两侧叶和中叶,然后修整前列腺尖部,组织切除完毕后，应用经尿道组织粉碎器吸引巳切除的前列腺组织块并将其粉碎后吸出。术后留置22号三腔尿管,术后根据血尿程度决定是否膀胱冲洗。   

3.术后随访及疗效评估

    术前及术后第1、6、12个月分别进行IPSS症状评分、最大尿流率、残余尿量测定，采用SPSS进行配对t检验。

结       果

    本组患者平均手术时间81.7分钟（37~196分钟），平均切除前列腺组织重量79.3g（43.5~113g），平均术后留置尿管时间52.1小时（8~218小时），术前患者平均血红蛋白水平12.9g/dl，术后患者平均血红蛋白水平12.1g/dl，本组患者无需要输血的病例。其中2例患者术后第1个月有轻度尿失禁，均经盆底肌训练痊愈。1例患者拨除尿管后突然不能自行排尿，经膀胱镜检查发现系残存的前列腺组织阻塞尿道所致，应用异物钳取出后排尿恢复通畅。本组患者有一例术后拔除尿管仍不能自行排尿，行尿动力检查提示逼尿肌无反射。本组患者术前及术后第1、6、12个月分别进行IPSS症状评分、尿流率测定及残余尿量测定，具体结果详见图表。

图     表

时间	平均IPSS症状评分	平均最大尿率	平均残余尿量
术后第1个月	7.6	20.3ml/s	49.7ml
术后第6个月	5.3	23.4ml/s	43.2ml
术后第12个月	4.4	24.7ml/s	27.9ml

    术后第1个月随访时，患者平均IPSS症状评分为7.6，平均最大尿流率20.3ml/s，平均残余尿量49.7ml，随时间推移，患者症状评分，最大尿流率，残余尿量三项指标呈逐渐改善趋势，但各时间段之间比较上述三项指标无显著性差异。

讨   论

    据统计中老年男性随着年龄的增长，急性尿潴留的发生率每年递增0.7%，超过80岁的老年男性急性尿潴留的发生率上升到20%，超过50岁的男性需要药物或手术方式治疗前列腺增生的可能性为35%^[1]， Wasson等观察了一组有中度前列腺增生症状男性的自然病程，3年内大约24%的患者需要外科手术干预，其中2.9%的患者有尿潴留发生^[2]。Mccnnell等报道未经治疗的前列腺增生患者急性尿溜留的发生率为4%，应用5a还原酶抑制剂后发生急性性尿潴留的发生率降低到1%^[3]。Hunter等报道超过50岁的中老年男性急性尿潴留的发生率为5.1%，随着年龄的增长，急性尿潴留的发生率每年递增0.7%，超过80岁的老年男性急性尿潴留的发生率上升到20%^[4]。

    我们在临床工作中体会到合并尿潴留的良性前列腺增生患者,其手术难度和风险均大于未合并尿潴留的良性前列腺增生患者。Pickard等报道合并急性尿潴留的前列腺增生患者围手术期死亡率要高于不合并尿潴留的前列腺增生患者，造成合并急性尿潴留患者围手术期死亡率高的主要原因有术中出血较多、心肺系统的并发症发生率高、术后出血较难以控制等^[5]。而Mebust等也报道合并急性尿潴留的前列腺增生患者泌尿系感染发病率是未合并尿潴留的前列腺增生患者的3倍^[6]。

    Pickard等报道合并急性尿潴留的前列腺增生患者术后仍然不能排尿而需要留置尿管的发生率为9.2%，而大约0.9%的患者需要终生留置尿管^[5]。Peterson等报道了164例接受尿道钬激光前列腺剜除术的合并尿潴留前列腺增生患者的随访资料，该组患者平均年龄72.1岁，平均尿潴留时间28.9天,术前平均前列腺体积107.1cc，平均切除前列腺重量81.9g，术后平均留置尿管时间22.5小时，所有患者术后拔除尿管均能自行排尿^[7]。本组患者平均术后留置尿管时间52.1小时（8-218小时），本组患者无术后需要终生留置尿管病例，有1例患者拨除尿管后突然不能自行排尿，经膀胱镜检查发现系残存前列腺组织碎块阻塞尿道所致，其余患者均能自行排尿。本组患者术前前列腺平均体积103.1cc，术后平均切除前列腺组织重量79.3g,平均切除掉76%的前列腺组织，本组患者无术后需要长时间留置尿管病例，考虑与切除增生的前列腺增生组织较为彻底有关。本组患者虽然平均年龄较大（72.1岁），术前平均前列腺体积103.11cc，但本组患者围手术期无死亡病例，术前患者平均血红蛋白水平12.9g/dl，术后患者平均血红蛋白水平12.1g/dl，术后无需输血病例，考虑与钬激光良好的止血效果有关，同时应用钬激光进行经尿道前列腺剜除术可以应用生理盐水做为冲洗液，降低了TURP综合症的发生率。

    术后第1个月随访时，患者平均IPSS症状评分为7.6，平均最大尿流率20.3ml/s，平均残余尿量49.7ml。其中2例患者术后第1个月有轻度尿失禁，均经盆底肌训练痊愈。1例患者拨除尿管后突然不能自行排尿，经膀胱镜检查发现系残存的前列腺组织阻塞尿道所致，应用异物钳取出后排尿恢复通畅。随时间推移，患者症状评分，最大尿流率，残余尿量三项指标呈逐渐改善趋势，但各时间段之间比较上述三项指标无显著性差异。综上所述,HoLEP具有创伤小、围手术期并发症少、术后恢复快的优点,其短期手术效果满意,长期手术效果尚有待于进一步观察,HoLEP有望取代TURP成为前列腺增生合并尿潴留患者手术的首先手术方式。