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- 作者:徐永革|发布时间:2010-05-13|浏览量:1758次
声明:本文发表于《中国微侵袭神经外科杂志》
水环境神经内镜技术(附316例报告)
徐永革1, 陈 涛2
(1. 中国人民解放军总医院第二附属医院神经外科, 北京 100091; 2. 中国人民解放军海军总医院神经外科,北京 100037)北京军区总医院神经外科徐永革
摘要: 目的 总结水环境神经内镜手术的操作技巧。 方法 回顾性分析316例行水环境神经内镜手术病人的临床资料,归纳手术技巧。 结果 随访212例,平均时间2.1年。效果良好185例(87.3%)。无效再治疗21例,恶化或放弃再治疗6例。29例发生并发症,其中硬膜下积液10例、颅内出血9例、颅内感染9例、头皮切口脑脊液漏5例、脑神经损伤4例、下丘脑损伤3例;7例发生永久并发症。死亡1例。 结论 水环境神经内镜技术处理非交通性脑积水、颅中窝蛛网膜囊肿、桥前蛛网膜囊肿、透明隔囊肿和脑室内囊肿效果很好,可作为首选治疗方法。
关键词:蛛网膜囊肿;脑积水;内镜第三脑室造瘘术;神经内镜;微创神经外科手术
Water-medium neuroendoscopic techniques: report of 316 cases
XU Yongge1, CHEN Tao2
1. Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital, Chinese People’s Liberation Army General Hospital, Beijing 100091, P. R. China; 2. Department of Neurosurgery, Naval General Hospital of PLA, Beijing 100037, P. R. China
Abstract: Objective To explore the techniques of water-medium neuroendoscopic operations. Methods Data of 316 cases underwent water-medium neuroendoscopic operations were analyzed retrospectively,and the operative techniques were summarized. Results Two hundred and twelve cases were followed up for a mean of 2.1 years. Good results achieved in 185 (87.3%) cases, 21 patients were retreated for failures in the first operative intervention; 6 patients were aggravated or given up treatment. Complications took place in 29 cases. Subdural hygroma took place in 10 cases, intracranial hemorrhage in 9, intracranial infection in 9, cerebral spinal fluid leakage of head incision in 5, cranial nerve injury in 4, and hypothalamic injury in 3. Permanent complications occurred in 7 cases, and 1 of them died. Conclusion Water-medium neuroendoscopic approaches are very effective for the treatmet of non-communicating hydrocephalus, middle cranial fossa arachnoid cyst, prepontine arachnoid cyst, cyst of septum pellucidum, and intraventricular cyst. These techniques are qualified for the first line choices for these kinds of diseases.
Key words:arachnoid cyst; hydrocephalus; endoscopic third ventriculostomy(ETV); neuroendoscopy; minimal invasive neurosurgery
神经内镜技术,就其临床应用而言,可分为两大类,即水(脑脊液)环境神经内镜技术和空气环境神经内镜技术。该两类技术,所应用之内镜、内镜器械及器械操作技术差异很大。熟练掌握前者,不一定能很好操作后者,反之亦然。本文介绍单一作者6年316例水环境神经内镜手术技术体会。
1对象与方法
1.1 一般资料 2000年9月~2006年12月,6年单一术者资料。男176例,女140例;年龄51d~71岁,平均18.7岁;随访212例,随访率67%;获得随访者中,男131例,女81例;随访时间3个月~5年,平均2.1年。316例中,非交通性脑积水220例,其中内镜第三脑室造口手术(ETV) 211例(伴活检32例),单侧侧脑室积水行内镜透明隔造口9例;中颅窝蛛网膜囊肿行内镜囊肿-脑池穿通22例;桥前蛛网膜囊肿行内镜囊肿壁切除及脑室-囊肿-脑池穿通21例;透明隔囊肿行内镜囊肿-脑室穿通 20例;脑室内囊肿行内镜囊肿切除 9例;枕大池蛛网膜囊肿行内镜囊肿-脑池穿通2例;囊性颅咽管瘤行内镜囊腔穿刺冲洗脑室内引流 4例;其他探查性(或加活检)内镜脑室内手术18例。
1.2 器械与设备 所用内镜主要为德国产硬质蛇牌神经内镜(AESCULAP FF399R),有4个工作通道,外径6mm,工作长度15cm,窥镜通道内径2.8mm,器械通道内径2.2mm,冲洗排水通道均为1.4mm,窥镜视角30°;与该内镜配套的AESCULAP微型活检钳、微型剪刀、微型异物钳及微型双极电凝器等。用于开窗造口的是美国COOK公司生产的3F加压微球囊导管(MCB-3.0-CE-60)。
1.3 手术方法 参见作者相关文章[1-5]。
2 结果
效果良好(症状明显缓解或消失,无需再手术)185例,良好率87.3%(185/212)(详见表1);无效再治疗9.9%(21/212);恶化或放弃再治疗2.8%(6/212)。并发症发生率9.1%(29/316,40次),其中硬膜下积液3.1%(10/316);颅内出血2.8%(9/316);颅内感染2.5%(9/316);脑脊液漏1.5%(5/316);颅神经损伤1.2%(4/316);下丘脑损伤0.9%(3/316)。永久并发症2.2%(7/316);包括死亡1例(0.3%)。
表1 各类疾病神经内镜手术良好率
诊断 手术名称 随访例数 良好例数 良好率(%) |
非交通性脑积水(包 ETV或内镜 153 131 85.6 括单侧侧脑室积水) 透明隔造口 中颅窝蛛网膜囊肿 内镜囊肿脑池穿通 18 17 94.4 桥前蛛网膜囊肿 内镜囊肿部分切除及 18 16 88.9 脑室囊肿脑池穿通 透明隔囊肿 内镜囊肿脑室穿通 15 13 86.7 脑室内囊肿 内镜囊肿切除 8 8 100.0 |
合计 212 185 87.3 |
3 讨论
3.1 水环境与空气环境神经内镜手术的概念 1998年,德国曼兹的Hopf和Perneczky[6]撰文将神经内镜手术分为内镜神经外科(EN),内镜控制的显微神经外科(ECM)和内镜辅助的显微神经外科(EAM)三类。其中EN是指单纯依靠神经内镜及其特殊器械来完成的神经内镜手术,但EN名词本身并未明确其含义。考虑到目前临床神经内镜技术的具体应用情况,本文作者将临床神经内镜手术分为水(脑脊液)环境和气体环境两大类,旨在明确此两大类技术的明显差异,便于初学者分别受训、尝试和掌握。水环境神经内镜手术(Hopf等定义的EN),就是应用鞘式内镜和鞘式内镜器械,器械通过鞘内操作,器械与内镜同轴平行,操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内。典型手术有:脑积水内镜第三脑室底造口术和蛛网膜囊肿内镜囊肿-脑池穿通术等。空气环境神经内镜手术(ECM+EAM),即应用观察内镜和显微神经外科器械或特制镜外操作器械,器械与内镜分离,镜外操作,操作区域大多在脑表面或颅底。典型手术有:内镜鼻内经蝶窦垂体瘤切除术和内镜辅助颅内动脉瘤夹闭、胆脂瘤切除术等。
3.2 处理非交通性脑积水的ETV技术 非交通性脑积水是神经内镜治疗最重要的、最好的适应证[7]。该手术使CSF的引流更接近生理通路,对大多数病人而言,避免了繁杂的创伤更大的极易失败的颅外分流术[8]。该术式要点如下:①体位:仰卧位,上半身稍抬高,颈前屈,尽量使入颅点位于较高位置。②入颅点与内镜轨迹的确定:一般选右侧冠状缝前1cm,中线旁开3cm为入颅点,内镜在两侧颧弓中点与入颅点决定的平面上与矢状面成30°角进入侧脑室。③造口技术:内镜经室间孔进入第三脑室,在两侧乳头体与漏斗隐窝之间造口。先用电烧烧灼此区,再以球囊或电烧打开并扩大至6mm以上。此操作中,务必小心保护位于脚间池内的基底动脉及其分叉部,应绝对避免损伤,否则将出现灾难性后果;还应注意造口一定要在中线进行,不能更多地偏向一侧,否则有损伤下丘脑之虞;也不能太靠前,红色的漏斗隐窝是不可伤及的地方。另外,在第三脑室底造口完成后,内镜一定要进入脚间池,观察基底动脉前方的脚间池和桥前池内是否存在封闭的蛛网膜(Lieliquist膜),若有,一定要打开[8]。④皮质隧道及骨孔封闭技术:造口完成,撤出内镜之后,以圆锥形明胶海绵填塞皮质隧道外口,以与颅骨厚度一致的圆台形骨蜡块压塞骨孔,使之达到不透水闭合,避免硬膜下积液和脑脊液漏。⑤术中持续37°的温林格液(每500ml加庆大霉素4万U)冲洗。⑥严格器械消毒,遵循无菌观念,重视无菌技术。⑦术后2日内腰穿2~3次,自腰大池放出含红细胞的脑脊液,并促进脑脊液自造瘘口流入蛛网膜下腔[1,2] 。对于单侧侧脑室积水,内镜下透明隔造口为安全有效、最可取的治疗方法,通常由大脑室进入更安全便捷。入路选择与透明隔囊肿手术相似。
3.3处理中颅窝蛛网膜囊肿(MFAC)的内镜囊肿-脑池穿通技术 ①正确选择病例。若该囊肿伴有颅内压增高,囊肿内出血,或硬膜下血肿,毫无疑问应采取手术治疗。但对无颅内压增高,无明显局灶症状,或囊肿是偶然发现的病人,同行们的处理策略尚未统一。有文献报告,8%~17%的蛛网膜囊肿病人头外伤后伴发硬膜下血肿或水瘤[9,10]。。本文作者认为,婴幼儿MFAC患者,囊肿有症状或虽无症状但有占位效应的,应尽早手术,以保证随后的脑发育和脑功能,并减少局部血肿形成引起更严重并发症的机会;无占位效应的,应严密随访,若囊肿有增大趋势即应手术。成年MFAC患者,有症状的应手术治疗;无症状的,可观察随访,出现症状再考虑手术治疗。作者支持叶东彪等人的观点[11]:内镜囊肿-脑池穿通术是治疗MFAC的首选方法。②体位:侧卧位,病变侧在上。③入颅点的确定及入路的实施:病变侧颧弓上发迹内竖直切口3cm,乳突牵开器分开颞肌,彻底止血,钻透颞骨鳞部,切开硬膜即可见囊肿外侧壁(若为薄层颞叶皮质覆盖,则内镜穿透皮质进入囊肿腔),撕开之,送入带鞘内镜,持续经鞘冲洗。④寻找开窗位置:内镜监视下,沿侧裂向中线颅底推移内镜,直至见到囊肿内侧壁,透过较薄的囊肿内侧壁多依稀见到鞍旁脑池的血管神经结构,某些较宽的血管神经结构间隙即为可开窗区域[3]。⑤开窗技术:在较宽的血管神经间隙内,先沿血管神经走行方向以电烧烧灼打开囊肿内侧壁,待清楚看到脑池内的血管神经结构后,再沿垂直方向以电烧和剪刀扩大开窗口,在安全的范围内尽可能开大。此部操作要非常小心,不可损伤任何血管神经。若开窗口不足5mm,应再寻找安全区域另开窗1~2个。⑥骨孔的封闭:开窗完成,持续冲洗至流出液体清亮后,以小片人工硬膜材料结合EC耳脑胶不透水闭合硬膜缺损及骨孔。再依层关闭切口。术后腰穿2~3次。
3.4 处理桥前蛛网膜囊肿的内镜囊肿壁切除及脑室-囊肿-脑池穿通技术 10%的颅内蛛网膜囊肿位于鞍上区。但该型囊肿起源于桥前池。作者支持应用“桥前蛛网膜囊肿”这一名称。因该类囊肿较少见,且仅凭CT检查易误诊为单纯脑积水,所以既往对该类囊肿诊治的报告很少。方法有开颅切除和分流手术,前者损伤大,并发症多,后者成功率低。本文推介的内镜手术技术要点有:①体位、入颅点和内镜轨迹的确定基本同ETV。②囊肿顶壁要开窗足够大(切除片状囊肿壁),而且要安全地移出囊肿壁片。③双开窗技术:即一定要在囊肿的底壁开窗,只要操作仔细,此步骤是安全的。文献中针对是否需要底壁开窗一直有争论[12-14]。作者认为,不管是单开窗还是双开窗,术后第三脑室回缩,相对过多的囊肿壁会覆盖和封闭顶壁开口,使顶壁开窗闭合。而双开窗后,由于底壁开口的存在,即使在顶壁开口再闭合的情况下,也可使囊肿内液体流向基底池,避免囊肿复发[4]。而且,桥前囊肿对中脑的慢性压迫可引起继发性中脑导水管闭塞,呈现中脑导水管狭窄性脑积水。该种情况下,单独顶壁开窗,虽然可以获得囊肿减压,但不能解决脑积水;双开窗的底壁开窗可使受阻的脑脊液绕过闭塞的中脑导水管流向基底池,重建脑脊液循环通路,缓解脑积水。所以,双开窗是桥前蛛网膜囊肿唯一合理的处理方法。④注意保护Willis环及其属支血管。该类囊肿多为先天性,因囊肿体积的不断增大推挤,Willis的发育可能存在缺陷。本组中有1例手术近结束时发生凶猛出血,术后证实Willis环上新出现了两个(左右各一)动脉瘤,可能与此机制有关。⑤额叶皮质隧道和骨孔封闭技术以及术后处理同ETV。
3.5 处理透明隔囊肿的内镜囊肿-脑室穿通技术 目前,在许多神经外科中心,内镜囊肿-脑室穿通已成为透明隔囊肿治疗的常规方法。该手术技术要点有:①入颅点及内镜轨迹的确定:入颅点较ETV手术向外移2~3cm,保证内镜器械与囊肿壁之间有良好的操作角度。透明隔囊肿病人脑室多不扩张,有的甚至呈裂隙状,如何让内镜进入侧脑室后停止,在内镜观察下处理囊肿壁,是手术成败的关键(内镜盲目穿入囊肿腔内有损伤隔静脉致灾难性出血的风险)。多采用额角入路(部分病例也可选三角区),建议应用立体定向技术(有框,无框定向或神经导航均可),也可考虑应用术前简易CT定位技术,无论如何要保证内镜准确安全进入侧脑室并停止[15]。②单开窗技术:在内镜监视下,选取隔静脉后方相对乏血管区域,以双极电凝环形电烧囊肿壁,直径1~1.5cm,切开后移出该囊肿壁片。内镜进入囊肿腔内探查,确认囊肿腔与同侧侧脑室交通良好后,撤出内镜。不必对对侧囊肿壁再做开窗。③皮质隧道及骨孔的封闭以及术后处理同ETV。
3.6 处理(侧)脑室内(脑脊液样)囊肿的内镜囊肿切除技术 侧脑室内脑脊液样囊肿,多为蛛网膜囊肿或脉络丛囊肿,开颅处理创伤大、并发症多。作者采用颅骨钻孔,在神经内镜下,电灼囊壁后切除之,共9例,效果满意。该技术要点如下:①依囊肿的部位确定入颅点和内镜轨迹。入颅点多采用额前或顶后;内镜经额角或侧脑室三角区指向囊肿中轴。②地毯式电烧囊肿壁,皱缩后于根部切除之。③囊肿壁移出技术:目前临床所用脑室镜,大多为单器械操作通道,若以剪刀切除囊肿根部时,皱缩的囊肿壁与根部完全剪断游离,在冲洗液和重力的作用下,游离的囊肿壁会在脑室内漂移,移除困难。因此,剪刀操作时,使囊肿壁和根部留有一点点联系,再以取瘤钳拖拽移出为安全之举。④皮质隧道和骨孔的封闭以及术后处理同ETV。
3.7 其它水环境神经内镜技术 内镜囊性颅咽管瘤瘤腔穿刺冲洗及脑室内引流,适合的病例不多。内镜脑室内病变活检或小肿物切除(如取囊虫),要考虑病变的部位,合理选择入路。不邻近脑池的大脑凸面蛛网膜囊肿,多不适合内镜处理;包括四叠体池蛛网膜囊肿在内的后颅窝蛛网膜囊肿需根据囊肿的大小形态及与临近脑池或第三或第四脑室的关系采取个体化内镜治疗方案。第三脑室胶样囊肿也是内镜治疗较好适应证,本组中无该类病例。
总之,水环境神经内镜技术处理非交通性脑积水、中颅窝蛛网膜囊肿、桥前蛛网膜囊肿、透明隔囊肿和脑室内囊肿效果很好,是上述各疾病的首选治疗方法,各有其技术要点。第三脑室胶样囊肿也应是水环境神经内镜手术的较好适应证。大脑凸面蛛网膜囊肿不适合内镜处理;包括四叠体池蛛网膜囊肿在内的后颅窝蛛网膜囊肿需根据囊肿的大小形态及与临近脑池或第三或第四脑室的关系采取个体化内镜治疗方案。很少一部分囊性颅咽管瘤适合水环境神经内镜处理。
致谢
本文大部分临床工作是在海军总医院完成的。感谢该院神经外科田增民主任、赵虎林医师、王洪伟医师、马英霞护士和张明华护士的支持与协助。
参 考 文 献
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作者简介: 徐永革(1966-),男,山东蓬莱人,医学博士,解放军总医院第二附属医院神经外科副主任医师。研究方向:神经内镜技术,微侵袭神经外科
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