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- 张建国主任医师 教授
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医院：
北京天坛医院
科室：
功能神经外科
- 疼痛的神经外科治疗
- 作者：张建国|发布时间：2010-03-18|浏览量：497次
疼痛的神经外科治疗
概述北京天坛医院神经外科张建国
疼痛是最常见的临床症状。但是疼痛的病理生理基础还不完全清楚，临床上还没有一个客观的疼痛评价标准，这些都不同程度地限制了对疼痛的研究和治疗。疼痛可分为两类：感受性疼痛和神经性疼痛。感受性疼痛是外周感受器受到异常的、强烈的刺激产生的感觉，如腰部疼痛和肿瘤骨转移造成的痛感；而神经性疼痛是在外周感受器没有受到强烈刺激即能产生的痛感，比如脑卒中后出现的中枢痛、截肢后发生幻肢痛等。神经性疼痛性质多表现为烧灼样、针刺样或电击样，对止痛药物不敏感。神经外科常见的神经性疼痛包括三叉神经痛、舌咽神经痛、中枢神经系统癌痛、偏头痛及其他顽固性疼痛，三叉神经痛是最常见的神经性疼痛。目前的止痛方法主要分为：1神经阻滞术即封闭术，2电刺激术，3破坏性手术，4针对三叉神经痛、舌咽神经痛的神经根显微血管减压术。
三叉神经痛
三叉神经痛总论
三叉神经痛是指三叉神经分布区内一支或多支神经反复出现的短暂、剧烈疼痛，它会导致病人面部肌肉痉挛和萎缩，过去也被称为痛性抽搐。我国的发病率是182/10万。多在中年后起病，男性多于女性。疼痛大多位于单侧，以右侧多见。疼痛发作分布区以Ⅱ、Ⅲ支分布区最常见。双侧疼痛少见。
病因
临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性二种。前者通常指不表现神经系统体征者，其病因尚不完全明了，过去认为可能是由于病毒感染、局部骨质狭窄、供血动脉硬化等原因，60年代通过解剖发现多数病人三叉神经根桥脑入口处（entryzone）有异常的血管压迫，于是有了血管压迫学说：由于血管的长期压迫，导致局部神经纤维脱髓鞘改变，相临的神经纤维之间发生“短路”，使外界微小刺激传入时被多次放大，导致发作性疼痛。继发性三叉神经痛一般指可发现与疼痛发作有关的器质性病变。较常见的有桥小脑角取肿瘤，以胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤多见，还有颅底蛛网膜炎、颅底转移癌、颅骨肿瘤、畸形、多发硬化等。继续三叉神经痛通常有神经系统阳性体征。继发性三叉神经痛的手术治疗主要以手术切除占位病变为主。另外其他一些疾病如带状疱疹后疼痛、三叉神经根切断术后的麻木性疼痛等临床也可见到。
原发性三叉神经痛的临床表现
疼痛是本病最突出的临床表现。疼痛发作前常无明显预兆，为骤然出现的闪电样发作，犹如刀刺、烧灼、针刺或电击样，历时1-2分钟后骤然停止发作。疼痛主要集中在三叉神经分布区。半数病人有引发疼痛的“扳机点”。发作间期完全无痛。随着病程加长，疼痛的频率、程度逐渐增加。一般病人没有明显的面部感觉减退，少数病人出现面部感觉减退，一般与既往曾行多种治疗如针灸、封闭等有关。
诊断
一般通过明确的病史、临床表现及影像学资料，能够比较准确地诊断出原发性和继发性三叉神经痛。但应注意与牙痛、青光眼、偏头痛、三叉神经炎等进行鉴别。
原发性三叉神经痛的治疗
（1）药物治疗
原发性三叉神经痛早期一般用药物治疗，卡马西平（得理多）和加巴喷丁对多数病例有效。一般早期给予卡马西平0.1 g，2次/日口服。无效时增加剂量，最高用到1.6 g/日，平均0.8 g/日。但是长期服药会产生耐药性或无法耐受药物的副作用如嗜睡、眩晕、消化系统不适等。
（2）手术治疗
目前有4种有效的手术方案：微血管减压术、经皮神经毁损术、神经阻滞和伽玛刀。微血管减压术采用乙状窦后开颅，暴露横窦和乙状窦的交角，分离三叉神经桥脑段（entryzone）上的压迫血管，并在二者之间放置Teflon海绵防止日后再产生压迫。几乎所有的病人术后疼痛立即消失，但是10年后约有10－30％的病人疼痛复发。经皮入路毁损术能够避免全麻和开颅手术的风险，但是成功率较手术低。在荧光监视器的导引下，将射频针插入卵圆孔，进行射频毁损、甘油注入或球囊压迫神经节（图71-29）。一般由于触觉传入纤维为粗大的有髓纤维，比无髓细小的痛觉传入纤维更能耐受温度、压力的破坏，从而可以选择性地破坏痛觉的传入，但是毁损手术后出现面部感觉麻木的机率仍然要比微血管减压术高。神经阻滞是在三叉神经周围支或半月神经节附近注射药物如无水酒精、热水、甲醛等造成神经破坏，阻断信号传入。伽玛刀外科应用201束钴-60产生的射线集中照射三叉神经，阻断神经冲动传入，术后80％的病人有效。对于年老体弱、全身其他系统疾病不适合开颅手术及拒绝开颅者，可选用阻滞、毁损或伽马刀治疗，但是术后复发率较微血管减压术要高。
原发性三叉神经痛的其他手术治疗方法：三叉神经周围支抽出术、三叉神经根切断术、三叉神经脊髓束切断束及射频毁损术、立体定向脑深部电刺激术等。
