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- 张建国主任医师 教授
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医院:
北京天坛医院
科室:
功能神经外科
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- 迷走神经刺激术(VNS)治疗顽固性癫痫初步探讨
- 作者:张建国|发布时间:2010-07-16|浏览量:626次
【摘要】目的 探讨迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫的治疗效果。方法 对21例顽固性癫痫患者进行迷走神经刺激手术治疗,术后2周开机,分次调试参数,脉冲发生器输出电流从0.25mA逐渐增加,但不超过3.0mA,刺激时间为30s,间歇5min,信号频率为20~30Hz,脉宽为250~1000μs。对治疗效果进行随访,分析治疗效果。结果 经4-16个月刺激,McHugh I级3例,II级7例,III级9例,V级2例。其中10例患者发作减少50%以上。结论 迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫是一种相对安全、有效的治疗方法,具有手术创伤小,不良反应少等优点,术后能减少患者发作的频率,提高生活质量。 北京天坛医院神经外科张建国
癫痫是一种常见的严重威胁人类身心健康的神经系统疾病,我国约有120万-180万癫痫患者需要得到外科治疗[1,2]。但是在难治性癫痫病例中,有相当一部分患者致痫灶定位困难,或者存在多个致痫灶,切除手术难以奏效。迷走神经刺激性术(vagus nerve stimulation, VNS)无需对致痫灶进行精确定位,通过刺激迷走神经可使癫痫的发作次数减少,对部分患者甚至可以完全控制,为不能进行切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径[3-6]。自2008年11月~2009年11月,我们与北京丰台医院、解放军总医院第一附属医院合作,完成VNS手术21例,现结合患者资料总结分析如下。
资料与方法
1.一般资料:男14例,女7例。年龄4~31岁,平均15.7岁。病史4~17年,发作类型表现为部分性发作或全身强直阵挛性发作。所有患者术前均经联合应用两种或两种以上的抗癫痫药物治疗。视频脑电图(V-EEG)表现为双侧半球或一侧大脑半球的多部位棘波、尖波或棘慢综合波等不同形式。MRI显示正常或合并脑萎缩、脑室扩大,颞叶缩小等表现。
2. 病例选择:手术入选标准:(1) 部分性发作,伴有或无继发性全身发作;(2) 应用抗癫痫药物进行正规治疗,但未能有效控制病情;(3) 多发病灶或病灶定位不明确;(4) 年龄通常在12~60岁,但年龄不作为限制手术的主要标准[4,5]。
除外标准:所有病例行MRI检查除外脑肿瘤引起的癫痫;如合并有进行性神经系统疾患、精神疾病、心律不齐、消化性溃疡或全身状况不佳等情况,亦予以排除。
术前评估,包括:(1) 电生理检查及影像学评估,包括脑电图及CT或MRI等。(2) 医学评估包括:癫痫分类和药物使用情况。(3) 实验室检查包括术前胸片、心电图、常规化验检查及抗癫痫药物的血药浓度检查等。
3. 手术器械及手术方法:选用美国Cyberonics公司生产的迷走神经刺激系统(图1)。植入的迷走神经刺激器设备包括刺激脉冲发生器(102型)、刺激电极和延长线。体外的神经调控装置包括体外参数程控仪和磁铁等。
手术方法:采用全麻,患者仰卧位,左肩部垫高、头向右侧伸直以充分显露。在左锁骨与乳突之间、胸锁乳突肌中部前界做一横行切口,在胸锁乳突肌前界分离颈括肌至颈动脉鞘并切开,于颈动脉和颈内静脉的后方分离、暴露迷走神经。左锁骨下横切口,胸大肌浅层掏一个袋以植入脉冲发生器。用隧道棒从锁骨下切口链接到颈部切口,将导线从外套内插到颈端。将锚状电极固定于迷走神经,连接电极与脉冲发生器,检查脉冲发生器内的参数和导线状态,一切显示正常即可缝合切口。术后常规应用抗生素预防感染。
结 果
1. 开机时间:患者于术后2周开机,部分患者因路途遥远或其他原因分别于提前或延后1周开机程控。
2. 刺激参数:根据病人疗效及耐受程度进行体外程控,分次调试参数。刺激时间为开机30s,间歇5min,信号频率为20~30Hz,脉宽为250~1000μs,脉冲发生器输出电流从0.25mA逐渐调整至1.0~1.5mA,但不超过3.0mA。磁铁启动的刺激强度高于循环刺激一档,而频率、脉宽和刺激与间歇时间不变。
3. 疗效评价:根据患者随访进行疗效评价,疗效分级评价标准见表1。随访包括患者来院随访和电话随访,内容包括发作频率、发作强度以及生活质量指标。经4-16个月刺激,21例患者均得到随访。根据McHugh等2007年提出的分级评价标准进行评价[3,6]。其中,16例患者术后未调整抗癫痫药物,而3例患者药物增加,2例患者药物减少。其中I级3例(均为IA),II级7例(IIA 5例,IIB 2例),III级9例(IIIA 5例,IIIB 4例),V级2例。
表1 VNS疗效分级评价标准(McHugh,2007)
分级 评价标准 |
分级 评价标准 |
I级 发作频率减少80%以上 |
III级 发作频率减少<50% |
IA 发作的严重程度改善 |
IIIA 发作的严重程度改善 |
IB 发作的严重程度未改善 |
IIIB 发作的严重程度未改善 |
II级 发作频率减少50?79% |
IV级 仅在应用磁铁时受益 |
IIA 发作的严重程度改善 |
V级 没有改善 |
IIB 发作的严重程度未改善 |
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4. 并发症及不良反应:本组21例,围手术期未出现感染、出血、神经或血管损伤等情况。在开机时5例患者出现一过性声音嘶哑、咳嗽、咽部疼痛,但无明显呼吸困难、感觉异常、耳鸣、月经失调、腹泻等并发症。1例患者因导线接头与刺激器接触不良而再次手术,另有1例患者因固定电极得塑料片突出皮肤而手术取出,这两例患者再次手术后未影响VNS治疗疗效。
讨 论
WHO统计结果表明,癫痫的患病率在5‰~11.2‰之间,目前世界上至少有5千万癫痫患者,我国就有癫痫患者900万,其中活动性癫痫600万[1,2,7]。传统的癫痫病灶切除手术要求确定致痫灶部位,通过致痫灶切除来治疗癫痫。但是,在难治性癫痫病例中,有相当一部分患者致痫灶部位不能确定,或存在多个致痫灶,无法进行切除性手术。VNS作为一种治疗方法,无需对癫痫灶进行精确定位,通过刺激迷走神经即可使癫痫发作次数减少,对部分患者甚至可以完全控制,这为不能进行切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径。迄今为止,全世界已有75个国家,超过50,000例患者使用VNS治疗。但在国内,由于各种原因导致VNS手术开展不多[8-11]。由于VNS的作用机制不同于传统的药物治疗和切除手术,所以当药物无法控制时,VNS可作为顽固性癫痫的辅助疗法,与其他抗癫痫药物和手术一起使用[12]。
迷走神经刺激装置(neurocybernetic prosthesis, NCP)于1988年研制成功,同年开始应用于临床。VNS治疗后的疗效评定包括癫痫发作频率、发作时间和严重程度以及术后生活质量的改善。VNS刺激参数包括输出电流、频率、脉宽以及开/关时间等。一般认为,VNS的刺激参数与疗效相关。高刺激参数组对癫痫的抑制作用优于低刺激参数组。但是,超过50Hz的高频刺激可能引起迷走神经不可逆的损伤,而低频刺激却可能使不良反应增加。因此,应针对每一个患者找到合适的参数以达到最大治疗效果、最小不良反应和最长电池使用时间,即针对每一个患者找到个体化的治疗方案[13]。
VNS长期治疗的效果较稳定,有效性随治疗时间的延长而增加。据国外大宗病例统计,VNS术后24个月癫痫发作次数平均减少50%左右,在5-9%的患者发作完全停止,17%的患者发作次数减少90%以上,30%的患者减少75%以上,55%的患者减少50%以上。如在一组3822例患者,VNS术后3个月、6个月、12个月、18个月和24个月癫痫发作次数分别减少47.0%、52.9%、60.0%、62.7%和66.7%。术后24个月,8.3%的患者发作完全停止,26.8%的患者发作次数减少90%以上,43.7%的患者减少75%以上,62.2%的患者减少50%以上[14]。欧洲的一项多中心研究也表明,VNS术后癫痫发作次数平均降低约51%,其中9%的患者癫痫发作完全停止,13%的患者癫痫发作次数减少30%-50%,大约28% 的患者癫痫发作次数减少小于<30%[15]。VNS亦可用于曾行致痫灶切除手术的患者,如在一组曾进行过癫痫切除性手术的921例患者,术后24个月5.1%的患者发作完全停止,17.3%的患者发作次数减少90%以上,31.4%的患者减少75%以上,55.1%的患者减少50%以上[14]。
适时的体外程控、成功的手术可以较小的初始参数达到治疗目的。本组病人经多次参数调控,根据病人耐受程度以及疗效进行程控。刺激参数的调控以电流强度、脉宽、频率、刺激时间、间隔时间的次序,强度以患者耐受、不出现不良反应为准,输出电流由0.25mA开始,逐渐增加,但不能超过3.0mA。频率20~50Hz、脉宽250~1000μs,开-关时间为刺激30~60s,间隔5min。因刺激时间过长、间隔过短及电流过强均易导致神经损伤,在调整时应予以注意。与术前基线状态相比较,1例患者发作完全停止,另1例患者除患上呼吸道感染后有发作外,发作停止。10例患者发作减少50%以上,2例患者术后发作频率和发作强度增加,疗效与国外病例类似。但由于本组患者例数不多,刺激时间尚短,部分患者的刺激参数仍在调整之中,尚未达到最佳治疗效果,相信随着参数的调整以及治疗时间的延长,效果有可能会进一步提高。
在对患者的随访中,随访内容不仅包括发作频率、发作强度等主要指标,还应包括生活质量指标包括患者的警觉性、发作后的恢复、成串的发作、规律服药、语言技能、动手能力、思维能力、心情、记忆力、独立性等指标。本组病例随访发现,患者开机后,随着VNS治疗效果的逐渐显现,在癫痫发作减少的同时,部分患者记忆力增强、心情好转和思维能力提高等,说明患者生活质量也随之改善。
在随访中,还应关注刺激的不良反应,以及对不良反应的耐受程度。VNS的不良反应包括声音嘶哑、咳嗽、咽部疼痛、呼吸困难、感觉异常等。此外,围手术期并发症还包括感染、出血、神经或血管损伤等,当患者服用有可能改变凝血倾向的药物如丙戊酸钠时,出血几率增加。本组病例未出现围手术期并发症,而且仅有一过性不良反应如声音嘶哑、咳嗽、咽部疼痛等,未出现月经紊乱等不良反应,可能与例数不多有关。有1例因颈部塑料片突出而手术取出塑料片,这是手术经验少的原因。另1例患者是导线与刺激器接触不良,可能与操作或改锥力度不够有关。
关于在程控中的抗癫痫药物应用,本组除3例患者因疗效不佳将抗癫痫药物增加,有2例患者因VNS疗效较好将药物减少外,16例患者术后未调整抗癫痫药物。
研究表明,VNS亦适用于原因不明的全身性和部分性癫痫,对Lennox- Gastaut综合征和阵挛发作也有较高的缓解率[16]。随着VNS技术逐步成熟与推广,适应症已逐步放宽,如现已用于12岁以下的癫痫人群。此外,VNS手术一般将电极放置于左侧迷走神经,但现在发现,将电极放置于也有效。
不同于传统的切除手术,VNS主要是减少癫痫发作,传统的Engel评价体系主要针对致痫灶切除性手术,临床应用过程中也发现Engel评价方法评估VNS手术效果受到极大限制,因此,我们倾向于在VNS的疗效评价时应用南京军区总医院谭启富教授1994年提出的癫痫疗效评价方法或McHugh等2007年提出的评价方法,其实用性及可操作性优于Engel评价体系[3,6]。
总之,在目前状况下,与切除性手术相比,VNS仅是一种辅助性的治疗方法,是药物治疗和传统手术治疗的补充。首先,虽然有部分患者应用VNS治疗后癫痫发作完全停止,但对大部分患者来讲,是减少癫痫发作的频率和严重程度,故在选择病人时应该慎重,不可贸然行事。此外,VNS价格昂贵,对部分病人无效是其应用受到限制的主要原因。尽管有以上不足,但有理由相信,随着相关研究的不断深入以及国民生活水平的提高,VNS的临床应用将会越来越广泛。
参考文献
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