门脉血动力学作为失代偿肝硬化病情判断指标可能性的研究

北京大学第一医院感染疾病科(100034) 王艳  赵鸿  田庚善  田秀兰  刘瑛林  王贵强

 

[摘要] 目的 研究门脉血流动力学作为失代偿性肝硬化病情判断指标的可能性。方法 收集164例失代偿性肝硬化患者的临床、实验室和腹部B超资料，计算MELD积分、检测门脉血流速度，用SPSS12.0分析门脉血流速度与MELD积分的相关性。结果 164例患者年龄中位数58岁，12例（7.3%）为原发性胆汁性肝硬化（PBC）、16例（9.8%）为酒精性肝硬化、136例（82.9%）为乙肝肝硬化（91例）和丙肝肝硬化（45例）。将患者年龄、血色素、血压、CHILD-PUGH积分及MELD积分作为指标，进行统计学分析。发现CHILD-PUGH积分及MELD积分随着门脉血流速的下降呈增加趋势，并且各组间有统计学差异。进一步做相关性分析，结果显示：门脉血流速度与CHILD-PUGH积分及MELD积分呈负相关，经统计得到相关系数r=-0.464和-0.446。 结论  门脉血流速度与CHILD-PUGH积分及MELD积分负相关，在一定程度上反映了失代偿性肝硬化患者的预后。该法操作简单、重复性好、无创伤性，可降低静脉采血的频率、可作为失代偿性肝硬化病情判断的辅助指标。北京大学第一医院感染疾病科王艳

[关键词]：门脉血流动力学；失代偿肝硬化；门脉血流速度；MELD积分；预后

 

 

The possibility of using the portal hemodynamic change as a marker of assessing prognosis in patients with decompensated cirrhosis

Department of Infectious Disease The First Hospital of Peking University

Wangyan   Zhaohong  Tian Gengshan  Tian Xiulan  Liu Yinglin  Wang Guiqiang

 

[Abstract]Objective: To study the possibility of using the portal hemodynamic change as a marker of assessing prognosis in patients with decompensated cirrhosis.  Methods: Hemodynamics of portal vein in 164patients with decompensated cirrhosis was investigated. The serum creatinine, serum total bilirubin, INR and portal blood flow velocity were also tested simultaneously. The relationship of hemodynamics, CHILD-PUGH score and MELD score was analyzed by SPSS12.0 software. Results: The relationship of hemodynamics, CHILD-PUGH score and MELD score showed inverse correlation .The coefficient correlation was ?0.464 and ?0.446,respectively. Conclusion: The hemodynamics changes of portal vein tested by color Doppler ultrasonography have a definite clinical value in assessing progress and prognosis in the patients with decompensated cirrhosis.

[Key words]: hemodynamic changes；decompensated cirrhosis；portal blood flow velocity；MELD score；prognosis

 

肝硬化是由各种原因引起的肝细胞变性, 炎性坏死, 肝小叶破坏, 血管改建, 纤维组织增生, 假小叶形成的慢性进行性的肝脏疾病。目前，临床最常用的对于失代偿肝硬化的评估系统为MELD（The Model of the End-Stage Liver Disease）评分系统。它对于终末期肝病的预后评估已经得到证实。所有失代偿肝硬化患者均有不同程度的门脉高压，近年，门脉血流速度作为评估门脉压力以及肝硬化级别的指标，也在广泛应用。本研究将MELD积分与门脉血流速度的相关性进行分析，以期证实彩色多普勒超声检查结果是否能帮助准确评估终末期肝病的病程及预后。

 

1 资料与方法

1.1 资料  选择2004年4月至2006年7月经我院感染疾病科超声室检查的失代偿肝硬化患者共164例。年龄22至83岁(中位数58)不等，男性106例，女性58例。均经临床诊断失代偿肝硬化（根据2005年肝炎防治指南诊断标准），无高血压病史，血色素9.0g/dl以上，无脐静脉开放。

 

1.2 超声检测方法  应用西门子G750彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5mHz。近期未服影响血流动力学药物。检查前禁食禁水8小时以上，平卧位平静呼吸状态下屏气检测，取得满意频谱后检测门脉主干血流速度3次，并取平均值。

 

1.3 临床检测  患者同时检测血清肌酐（mg/dl）、总胆红素（mg/dl）、INR；腹水量、肝性脑病分期、血清白蛋白以及凝血时间PT。根据MELD系统公式进行计算MELD积分；根据CHILD-PUGH 积分系统进行CHILD- PUGH 积分计算。

 

1.4 统计学方法  用SPSS12.0软件进行相关分析计算相关系数。

 

2.结果

2.1 一般情况

表1 患者一般情况:

	全部患者	PBC	酒精性肝硬化	HBV肝硬化	HCV肝硬化
性别，男性例数（%）	106（64.6）	1（0.6）	16（9.8）	71（43.3）	18（10.9）
年龄（岁），中位数（范围）	58（22-83）	57（45-68）	63（34-76）	53（22-72）	68（49-83）
MELD积分，例数（%） 0-9 10-19 20-29 ≥30	61（37.2） 64（39.0） 27（16.5） 12（7.3）	2(1.2) 4(2.4) 3(1.8) 3(1.8)	5(3.0) 7(4.3) 4(2.4) 0(0)	46(28.1) 44(26.8) 15(9.3) 8(4.9)	8(4.9) 9(5.5) 5(3.0) 1(0.6)
CHILD-PUGH积分，例数（%） A B C	56（34.2） 88（53.6） 20（12.2）	4(2.4) 5(3.0) 3(1.8)	7(4.3) 8(4.9) 1(0.6)	36(22.0) 63(38.4) 14(8.6)	9(5.5) 12(7.3) 2(1.2)
门脉血流速度（cm/s），M±SD	12.6±3.2	18.7±4.1	13.2±3.8	10.1±5.0	12.9±4.4

 

 

2.2 门脉血流速度相关因素分析

表2  门脉血流速度的相关因素分析

PV （cm/s）	例数 （例）	年龄 （岁）	血色素 （g/dl）	收缩压（mmHg）	MELD积分	CHILD-PUGH 积分
＞21	2	55.4±2.3	11.9±1.6	107.5±9.7	9.20±1.7	5.50±0.5
21～15	21	58.6±11.5	12.2±2.3	112.2±5.0	10.15±6.2	7.01±2.2
15～10	110	52.1±12.9	10.8±2.1	109.7±7.5	12.10±5.6	8.98±2.1
≤10	31	56.3±12.2	10.5±2.2	107.8±10.1	14.44±5.3	11.3±1.8
组间P值		0.221	0.350	0.566	0.006*	0.012*

 

仅有CHILD-PUGH 积分、MELD积分各组间有显著差异。且，随着门脉血流速下降， MELD积分及CHILD-PUGH 积分有升高趋势。

 

2.3 相关性分析

2.3.1 CHILD-PUGH 积分与门脉血流速的相关性分析

进行相关性分析，r值=-0.446（P≤0.05）。CHILD-PUGH 积分与门脉血流速度呈负相关。

 

2.3.2 MDLD积分与门脉血流速的相关性分析

进行相关性分析，r值=-0.464（P≤0.05）。MELD积分与门脉血流速度呈负相关。

 

3． 讨论

肝硬化患者均有不同程度的门脉高压表现。门静脉血流阻力的增加主要存在于肝脏微循环内, 主要是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生, 由于增生纤维索和再生细胞结节的挤压, 使肝小叶内肝窦变窄或闭塞, 以致门静脉血流不易流入肝小叶的中央静脉,血流淤滞,门脉压力增高,从而使门脉血流速度下降。Ditchfield等人以门静脉主干内径>1.4cm作为诊断肝硬化门脉高压的标准,其敏感性仅有40%,表明门静脉主干内径与肝硬化门脉高压的程度并非呈正相关。国内也有报道,证明门脉内径和脾脏厚度均不是评价肝硬化程度的敏感指标⁽¹⁾。Haagk⁾等将血流速小于21cm/s作为诊断肝硬化门脉高压的标准，并证明较高的敏感性和特异性。有报道将门脉血流速与肝脏病理纤维化程度相对比，通过实验结果显示肝硬化患者随着肝功能损害加重，血流速度逐渐降低⁽²⁾。此现象说明在门静脉高压内脏高动力循环状况下，门静脉血流速度进行性降低，反映了肝实质病变程度的加重及门静脉血流阻力的增加，即“后向血流”学说，从而证实门静脉血流动力学指标在反映门静脉压力方面有着极为突出的价值。彩色多普勒操作简单,重复性好, 无创伤性, 可以比较准确地测定肝硬化的血流动力学的变化，能直观观察门脉的进肝及离肝血流, 检测门脉血流速度，为失代偿肝硬化门脉高压的诊断提供帮助^（3）。

由于呼吸、角度、体位、腹水等因素的影响, 会造成测量结果的偏差，影响试验的结果。因此, 我们测量注意定点, 定切面, 尽量减少上述因素的影响。希望得到比较准确, 真实的结果。既往国内外的文献曾报道Child-Pugh分级与门脉血流动力学相关。本研究应用近年被广泛用于终末期肝病评估的MELD评分系统，更能准确判断预后，尤其是3个月生存率。传统的Child-Pugh分级基于患者的血清白蛋白、总胆红素水平、凝血时间、有无腹水及肝病脑病。尽管其统计学的准确性未经正式评估，但一直用于肝硬化患者的预后评估。作为评估指标，传统的Child-Pugh分级有其局限性，比如，其参数指标多为主观指标，实验室参数的检测不够稳定等。近年来， Kamath 等人提出 MELD计分系统^（4） 用4种独立参数，经证实MELD积分可用于评估3月的死亡率，有助于肝移植术前评估。MELD 积分相比Child-Pugh 积分有其优势。首先，它使用客观参数；其次，这些参数在各实验室检测均稳定；另外，也比较灵敏^（5）。MELD积分连续、有间隔、没有边缘效应、实验室检测稳定是它成为合适的终末期肝病、肝移植的指标⁽⁶⁾。

本研究将患者年龄、血色素、血压、CHILD-PUGH 积分、MELD积分作为指标，进行统计学分析。发现CHILD-PUGH 积分与门脉血流速呈负相关，与以往报道相符^（7）。而MELD积分也同样随着门脉血流速的下降呈增加趋势，并且各组间有统计学差异。进一步做相关性分析，结果显示：门脉血流速度下降与与MELD分级呈负相关，经统计得到相关系数r=-0.464,证实：彩色多普勒超声检测门脉血流速度可以对病程的进展及疗效的评价有较大临床价值。由于操作简单,重复性好, 无创伤性, 可以比较准确地测定肝硬化的血流动力学的变化，因此，临床可帮助诊断失代偿肝硬化患者的病程及预后。