痉挛型脑瘫患儿的A型肉毒毒素治疗

   痉挛的机制比较复杂, 一般认为是由于中枢神经系统损伤后, 造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常, 使牵张反射过强或过于敏感。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但脑瘫所致的痉挛并不是所有的肌肉都肌张力增高, 往往是部分肌肉的张力增高, 而其他肌肉的沈阳市儿童医院脑瘫康复科王春南
张力并不高。以小腿为例, 大多数患儿小腿三头肌张力过高, 但胫前肌并无痉挛, 所以造成尖足的异常姿势, 一旦缓解小腿三头肌痉挛, 即可纠正尖足。
    肉毒毒素( botulinum t ox in, btx) 是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素, 根据毒素抗原性的不同, 可分为a、b、c1、c2、d、e、f、g 八种类型。由于btx-a 易于结晶成标准状态, 使用时可用生理盐水稀释成50iu/ ml 的溶液, 因而人们对其研究较多。btx-a 由1 条单一的多肽链组成, 通过注射部位的蛋白水解过程而激活, 裂解为两个不同的片段, 重链分子100000, 轻链分子量50000。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合, 其氨基端为通道形成区域, 而后轻链移位于细胞内, 通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放, 使肌肉收缩力减弱, 从而降低肌张力。
     btx-a 缓解痉挛的作用不是永久的, 神经末梢可通过出芽作用, 形成对肌肉的再支配, btx-a 的缓解作用因此消失。所以, btx-a 阻滞术的疗效持续时间, 取决于神经末梢侧枝出芽的时间和btx- a 对神经末梢的阻滞程度, 与剂量有密切关系。但这种关系不是线性的。btx-a 阻滞术的疗效持续时间为5 个月左右, 为患儿在解除痉挛的基础上进行康复训练提供了时间。患儿可以在痉挛缓解的基础上进行康复训练, 明显改善运动功能和日常生活能力, 学习正确的运动姿势和正确的动作, 在大脑中形成正确
的运动模式, 大运动得到发育[ 8] 。这样, 即使5 个月后bt x-a的疗效消失了, 患儿也已经掌握了正确的运动模式, 运动能力不会倒退。
     在btx-a 的临床应用中, 剂量的确定非常重要。本研究结果显示, c 组的疗效持续时间最长, 因此, 剂量系数应为2. 5,最佳的小腿三头肌的btx-a 剂量计算公式应为: 剂量( iu ) = 修改的ashw or th 评分+ 2. 5)体重( kg ) 。如果btx-a 剂偏小, 疗效持续时间较短, 如果btx-a 偏大, 疗效持续时间并不会等比例延长, 反而造成浪费, 并且副作用发生的几率增加。因此, 本研究提出的计算公式对btx- a 的临床应用有一定价值。本研究提出的btx-a 剂量计算公式是由小腿三头肌痉挛缓解而得出的, 不适用于其他肌肉, 所以, btxa阻滞术在脑瘫痉挛领域的应用, 有待进一步规范化。