微创技术在子宫肌瘤治疗中的应用

<<国外医学(妇幼保健分册)>>2001年 第12卷 第02期

微创技术在子宫肌瘤治疗中的应用杨浦区中心医院妇科程忠平

上海市杨浦区中心医院妇产科 (200090), 刘茗敏综述，程忠平审校

 

摘要    以腹腔镜为代表的微创技术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点在世界各国正呈爆炸性发展。在妇科，微创技术目前主要用于良性疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。本文就子宫肌瘤的微创技术作一综述。

关键词：微创技术  子宫肌瘤  治疗

 

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。35岁以上妇女约20％－40％子宫内有肌瘤存在，美国每年约有600000多人行子宫切除术，其中因子宫肌瘤行切除术的占60%^[1]。子宫肌瘤已成为影响妇女生活质量的主要因素。随着医学技术的发展，近10年来，微创技术在子宫肌瘤的治疗上有了快速的发展，如宫腔镜下肌瘤电切除术，腹腔镜下子宫肌瘤消解术、子宫肌瘤挖出术、子宫切除术等，近年还有学者试尝子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤。本文就子宫肌瘤的微创技术作一综述。

一、         宫腔镜下肌瘤电切除术（hysteroscopic myomectomy）

自1976年neuwirth等学者首次报道了宫腔镜粘膜下肌瘤电切除术获得成功后，相继有许多文章证实了此术的安全性和有效性^[2][3]。尤其是近年来，随着宫腔镜器械的不断开发和技术的改进，宫腔镜肌瘤切除术的应用已逐渐普及。文献介绍^[4][5]，宫腔镜下子宫肌瘤切除术适用于：因子宫肌瘤造成异常子宫出血、不孕或习惯性流产患者，肌瘤的类型限于粘膜下子宫肌瘤，或直径<2.5cm、（50-70）%突出宫腔、数目在2个以内的肌壁间肌瘤。主要采用的技术有电切除和激光切除。herman等比较了电切除和激光切除的手术效果，认为宫腔镜激光手术价格昂贵，使用及教学不方便，效果与电切割宫腔镜类似，但并发症发生率较高，因此，认为行宫腔镜下肌瘤切除时，电切除为首选^[6]。许多文献也提示电切割宫腔镜的使用频率较高。

文献介绍：（1）、宫腔镜下肌瘤切除术后妊娠率有明显提高，但低于腹式组。vercellini等对108例患者作了对照观察，长期随访发现宫腔镜子宫肌瘤切除术组的妊娠率为38%，低于同期剖腹子宫肌瘤切除术组的61%，3年后的累积总妊娠率宫腔镜子宫肌瘤切除术组为43%，也低于 同期剖腹子宫肌瘤切除组的2年总累积总妊娠率65%^[4]。（2）、宫腔镜下肌瘤切除术对于改善子宫出血症状的疗效较理想。preutthipan等报道的50例病人，93.33%出血过多症状得到改善^[2]。

随着手术性宫腔镜的逐渐普及，其并发症也得以重视。在2000年，jansen等对13600例行宫腔镜手术的患者的并发症作了前瞻性及多中心的研究如下：宫腔镜手术总并发症率0.28%，其中诊断性宫腔镜的并发症率较低0.13%，手术性宫腔镜的并发症率较高0.95%，手术性宫腔镜中以肌瘤切除术的并发症率最高，达0.75%，在并发症中以子宫穿孔最常见，近0.75%，其次为水中毒，近0.20%^[3]。对无蒂或肌壁间肌瘤，由于切除不完全，术后复发率较高，近25%^[4]。一些罕见的并发症如短暂性失明等，也有个例报道^[7]。

二、子宫肌瘤的腹腔镜手术（laparoscopic surgery for leiomyoma）

 近10年来，腹腔镜作为微创手术的代表，在世界各国呈爆炸性发展，在治疗子宫肌瘤方面，包括腹腔镜下子宫肌瘤消解术，子宫肌瘤挖除，子宫切除术等。学者多认为腹腔镜手术具有以下优点：对盆腔干扰极小，腹部创伤小，术中出血少，术后病率低，术后恢复快，住院时间短，在不开腹情况下同样达到解除症状、治疗疾病的目的，同时又不破坏腹壁正常完整性，胃肠功能恢复快，术后粘连率低等^[8]。

1）、腹腔镜下子宫肌瘤消解术(laparoscopic myolysis)

此术又称子宫肌瘤电凝固术（laparoscopic coagulation of myoma）。这是一种既不切除子宫也不切除子宫肌瘤的保守性手术。电极直接电凝瘤体，电凝后组织蛋白质凝固，血管封闭，组织缺血，肌瘤不再生长，或肌瘤由于缺血而产生无菌性坏死，肌瘤缩小。80年代末，欧洲的医师首先进行了此法的试尝。90年代末，美国的goldfarb医师对150例患者作了子宫肌瘤电凝固术，随访6个月,经b超证实未发现肌瘤复发^[9]。但是goldfarb在临床研究中发现，此术对出血多患者效果差，因此在1995年提出行肌瘤凝固术的同时行子宫内膜剥除术，他对三组病例作了比较，经随访25个月发现，子宫内膜剥除术组再次手术率最高，为38%，9.6%患者最终行子宫切除术；子宫肌瘤凝固术组再次手术率为18%，4%患者最终行子宫切除术；子宫肌瘤凝固并子宫内膜剥除术组再次手术率最低，为12.5%，5.7%患者最终行子宫切除术 ^[10]。

对于子宫肌瘤电凝术后妊娠问题尚有争议，vilos等作者对肌瘤消解术后妊娠结局作了随访，3名患者均在术后三月妊娠。其中2例分别在孕32周和孕39周时发生子宫破裂，1例在孕39周顺利剖腹产终止妊娠^[11]。因此，学者建议该项手术宜用于无生育要求的子宫肌瘤患者，以子宫浆膜下、肌壁间3－10cm肌瘤最合适，若发生术后妊娠，则应严密观察，及时终止妊娠，以免子宫破裂。

2）、腹腔镜下子宫肌瘤挖出术(laparoscopic myomectomy)

子宫肌瘤挖出保留了子宫，理论上对下丘脑－卵巢－子宫轴的影响减少到最低程度，加上腹腔镜手术微创伤的特点。因此，多数学者认为，对于年龄较轻、有生育要求或希望保留子宫的症状性子宫肌瘤患者，此术有一定的优势。腹腔内手术步骤与腹式类似，电凝切开肌瘤最突出的子宫肌层处达子宫肌瘤假胞膜层，剥出瘤核，剥离面经电凝止血后缝合。也可以先在切开部位注射肾上腺素等缩宫素，以减少创面出血。

许多学者通过对腹腔镜术后妊娠率，妊娠结局及肌瘤复发率等问题作前瞻性或回顾性的研究后，观点如下：（1）、腹腔镜下术后妊娠率与腹式术后妊娠率类似。vercellini等对138例行腹式子宫肌瘤挖出术的不孕妇女行回顾性研究发现，小于30岁妇女术后1年妊娠率近87%，30-35岁妇女为66%，大于35岁妇女为47%；有或无不孕因素妇女妊娠率分别为56%及71%；不孕时间在2年之内或大于2年的妊娠率分别为84%和51%^[12]。dubussion等对91例行腹腔镜下子宫肌瘤挖出术的不孕妇女随访观察，患者平均年龄35+/-4岁，不孕时间为44+/-33月，72.5%的患者有1种或多种不孕因素，1年后妊娠率近53.1%，2年总累积妊娠率近51.2%，有或无不孕因素妇女妊娠率分别为31.5%及69.9% ^[13]。（2）、多数学者认为腹腔镜下妊娠结局与腹式类似，子宫破裂率在1%左右^[14]。但也存在不同意见。hockstein报道了1例腹腔镜下子宫肌瘤挖出术后2年妊娠，孕29周时发生子宫破例。作者认为腹腔镜下子宫肌层的缝合没有腹式牢固，子宫破裂的风险增加^[15]。（3）、肌瘤复发率：肌瘤属单细胞起源，瘤体十分微小，术中挖除殆尽困难，术后复发率较高。nezhat等报道，114例腹腔镜下子宫肌瘤挖出术病人中，经27个月随访发现肌瘤复发率达33.3％^[16]。

3）、腹腔镜下子宫切除术(laparoscopic hysterectomy)

90年代以前，子宫切除主要经腹或阴道。自1989年keich医师施行了首例腹腔镜下全子宫切除术（lh）以来，腹腔镜妇科手术以超乎人们想象的速度发展。据美国学者统计，近10年来，腹腔镜下子宫切除术已占到子宫切除的70％。腹腔镜子宫切除术主要有以下几种方式：腹腔镜全子宫切除术（tlh），腹腔镜次全子宫切除术（lsh），腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（lavh）腹腔镜筋膜内子宫切除术（cish）。

目前临床常用的是lavh和cish。lavh由reich等在1989年最先提出，它的定义目前尚未有统一的意见，reich等认为：手术从腹腔镜开始，附件在镜下处理，子宫动脉可以经阴道处理；也有学者认为：子宫动脉在腹腔镜下处理。deprest对1989年至1995年间发表的4502例lavh作了调查，76.1%的子宫动脉是在腹腔镜下处理的^[17]。1999年，kuzel等报道100例施行lavh病人，其中69例子宫肌瘤，2例因阔韧带肌瘤转开腹手术，总手术时间平均为80分钟，腹腔镜下手术时间平均为35分钟，术中平均失血量为300ml，术后并发症10例，3例阴道后穹隆出血，1例卵巢血管出血，3例盆腔炎性感染，2例输尿管、膀胱损伤，作者认为lavh的手术适应症较广泛，可用于子宫肌瘤，子宫肌腺症等^[18]。

cish由德国学者semm于1991年首先施行，主要手术方式是腹腔镜下切断子宫韧带、血管、游离子宫，宫颈峡部以下的操作在宫颈鞘膜内进行，切除的子宫经粉碎机由腹部取出。此术式在解剖上保持了阴道和盆底的结构完整性，在生理上切除了宫颈移行带及宫颈管内膜达到全子宫切除的目的，理论上减少输尿管、膀胱和直肠的损伤。kim等对lavh，cish及tlh三种手术作了比较发现，cish组手术时间最短，术中失血量最小，手术并发症率最低，lavh组虽手术时间短于tlh组，但术中失血量最多，并发症率最高，因此，kim等认为若行全子宫切除术，tlh 首先考虑；cish主要用于良性疾病，尤其是宫颈无病理损害的较大子宫肌瘤^[19]。

4）、腹腔镜手术的并发症：腹腔镜手术还存在经腹手术没有的并发症。（1）、高碳酸血症、酸中毒：腹腔镜手术需建立持续高压的co₂气腹，并在妇科头低足高屈膝位（tredelenburg位）下进行，对机体酸碱平衡的影响较剖腹手术明显，易发生高碳酸血症、酸中毒^[20]。（2）、出血：后腹膜大血管的损伤是最危险的并发症，发病率为0.1%-0.14%，可导致患者死亡。saville报道3591例腹腔镜手术中，有4例发生后腹膜血管损伤均因气腹针和套管穿刺针的第一盲穿刺^[21]。（3）、输尿管损伤：输尿管热损伤症状可能出现在损伤后的10-14天，诊断往往被延误，超声和静脉肾盂造影有助确诊^[22]。（4）、肠损伤：bishoff等对1991年－1998年间行腹腔镜手术的915例病人作了统计,肠损伤发生率0.8%^[23]。（5）、其它并发症：切除的肌瘤遗留腹腔，肌瘤碎片腹壁切口种植等。这些并发症均有个例报道。

三、子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization）

子宫动脉栓塞术在临床应用已有20余年历史，早期主要用于治疗妇科急性出血、妇科恶性肿瘤的治疗。1995年，法国学者ravina首次报道将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫肌瘤，经皮肤作一小切口行股动脉穿刺，直接将动脉导管插至双侧子宫动脉，最终放置于子宫肌瘤供血动脉分支处，注入聚乙烯醇（pva）或明胶海棉颗粒，阻断肌瘤血供，使其缺血萎缩。ravina报道的16例病例中，插管栓塞手术成功率达100%，3个月后随访发现，72%患者出血症状明显减少，肌瘤体积明显缩小^[24]。自此，一些妇产科和放射科医师对这一方法进行了临床研究。美国心血管放射学会1998年资料统计，在世界范围内，应用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤累计病例达1500余例，总有效率达90％，肌瘤体积缩小达50％，子宫体积缩小达（40－60）％。最新资料统计，至2000年，在美国，累计病例达5000余例，总有效率达86%-98％，肌瘤体积缩小达20%-50％，子宫体积缩小达47%－50％^{[25] [26]}。

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的优点是：创伤小，恢复快、技术操作简单、手术安全、术后住院时间短一天即可出院。

子宫动脉栓塞术常见的副作用为下腹疼痛，发生率可达80%－100%，部分病人还伴有恶心，低热症状，绝大多数是一过性，经对症处理后2-3天内症状可以缓解^[26]。严重并发症如化脓性子宫内膜炎，肿瘤梗死引起的栓塞后综合征，误栓等的发生率较低，据统计在1%左右^[26]。

由于子宫动脉栓塞术用于临床治疗子宫肌瘤时间仅6年，随访的资料有限，中远期疗效尚有待观察。子宫动脉栓塞治疗对患者生育功能，卵巢功能影响意见尚不统一：pelage等最近报道一组因各种原因要求保留子宫的80例病人，经栓塞治疗后有3例术后足月妊娠；但pelage等同时也发现8%病人发生闭经，其原因可能是卵巢动脉同时被栓塞，导致卵巢早衰所致，妊娠                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    更成为泡影^[26]。nikolic通过对20例施子宫动脉栓塞术病人的卵巢和皮肤的辐射吸收剂量的测量，认为子宫动脉栓塞术所引起的辐射剂量不会造成皮肤辐射效应，不致造成子代遗传损伤，但对卵巢功能的一时性效应尚难评估^[27]。因此，许多专家指出由于还没有相关生育能力和卵巢功能的大样本和前瞻性资料，建议子宫动脉栓塞术用于那些无生育要求，因个人原因要求保留子宫的妇女，尤其对绝经前的症状性子宫肌瘤患者更为适宜。pelage等专家提出对子宫内膜炎、带蒂、浆膜下子宫肌瘤、造影显示子宫动脉吻合支丰富、解剖结构异常的患者应用栓塞治疗时应持慎重态度。而对合并有免疫缺陷，凝血功能障碍，aids患者则应禁用^[26]。最近还有学者对3名症状性子宫肌瘤患者在腹腔镜下施行双侧子宫动脉凝固术，术后经b超证实能达到栓塞治疗类似的效果^[28]。

微创技术以其创伤小、出血少、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的作用越来越受到人们的瞩目。但因临床使用时间较短，与经腹手术相比，在手术效果、费用、手术风险等方面尚缺乏科学的对比资料，进一步的临床研究是必要的。对于腹腔粘连严重，子宫大于4个月以上的患者，目前腹腔镜手术尚不能解决。随着技术的不断发展，临床经验、资料的不断积累，不断总结提高，相信不久的将来，微创技术在治疗子宫肌瘤中，甚至是在治疗各种妇科疾病的应用中都将占据主导地位。

 

 

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