腹腔镜下大径线肌壁间子宫肌瘤切除术的探讨

杨浦区中心医院妇科程忠平

腹腔镜下大径线肌壁间子宫肌瘤切除术的临床探讨

 

程忠平  胡莉萍   瞿晓燕  康  乐

 

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤切除术的手术适应征、临床效果，分析腹腔镜进行大径线肌壁间肌瘤切除术的安全性和可行性。方法：临床资料回顾分析。通过改进腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术方法和手术器械，对140例肌壁间子宫肌瘤患者进行了手术。按b超测量肌瘤最大径线将病例分成两组：径线≥7.0cm为大径线（a组），共46例；径线＜7.0cm为小径线（b组），共94例，比较两组的手术情况和术后结果。结果：经腹腔镜观察本组共有肌壁间肌瘤163个（a组57个，b组106个）。a组手术时间（92.4±21.6min）显著长于b组（76.5±20.5min），p＜0.01。a组术中出血量（80.9±41.8ml）也较b组（66.6±36.7ml）多，但无显著性差异，p>0.05。两组术后住院时间、术后最高体温、术后病率、术后肛门排气时间等指标均无显著性差异。结论：通过改进腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术方法和手术器械，可以提高手术质量，拓宽手术适应征；腹腔镜行大径线肌壁间肌瘤切除术也是安全的、可接受的。

【关键词】  腹腔镜  子宫肌瘤  子宫肌瘤切除术

 

clinical study on laparoscopic myomectomy for patients with large intramural myomas.  

cheng zhongping, hu liping, shui guizheng, et al. department of obstetrics and gynecology, yangpu center hospital, shanghai, china, 200090

【abstract】  objective: the purpose of this study was to evaluate the clinical indication and effective of lm for patients with intramural myomas, and to analysis safety, and acceptability of the lm for patients with large intramural myomas. methods: retrospective study clinical trial. through the improving of surgical techniques and instruments, 140 patients with intramural myoma were performed lm in our hospital. according to the longest diameter by ultrasound measurement, patients was divided into tow groups. group a: 46 cases, the longest diameter of myomas was ≥7.0 cm. group b: 94 cases, the longest diameter of myomas was ＜7.0 cm. we compared the outcome of treatment in tow groups. results: a total of 163 intramural myomas were found in 140 cases under laparoscopy, and 57 myomas were in group: group a, 106 myomas were in group b. mean operating time was 92.4±21.6 min in group a, and 76.5±20.5 min in group b，respectively, p＜0.01. mean blood loss was 80.9±41.8 ml in group a, 66.6±36.7 ml in group b, p>0.05. the mean postoperative hospital stay, postoperative height-peak of temperature, febrile morbidity, and postoperative exhaust were not difference between group a and b. conclusions： this study suggests that, through the improving of surgical techniques and instruments, the operative quality of lm can be improved much more, and make more patients to perform the lm. lm is a safe and acceptable treatment for patients with lager intramural uterine myomas.

【key words】     laparoscopy       uterine myomas        myomectomy

 

 

子宫肌瘤切除（剥出）术是妇科临床常用的手术方式。随着腹腔镜器械的发展和手术技巧的成熟，用腹腔镜替代剖腹手术进行子宫肌瘤切除术已成为可能。然而，腹腔镜下子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy, lm）一直被认为是一项技术难度高的手术，其主要的技术困难是：腹腔镜视野和操作空间限制、肌瘤快速剥出、创面有效止血、子宫缝合修复、子宫标本取出等^[1～3]，这些因素制约了lm临床应用。两年来，我们针对上述技术关键对lm的手术方法和手术器械进行适当改进，共行肌壁间子宫肌瘤切除术140例，取得较好的临床效果，尤其在大径线子宫肌瘤切除术方面取得了一些成功的经验。回顾总结如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料

2000年5月至2002年4月期间，我院共行腹腔镜下肌瘤切除术157例，其中肌壁间肌瘤140例，占89.2%。140例年龄为32岁～53岁，平均为42.2±4.1岁，已婚129例，未婚11例，平均孕、产次为1.9±0.4次和1.2±0.4次，术前b超测量肌瘤最大径线为3.2mm～17.0cm，平均6.8±1.6cm；患者一个肌瘤116例(82.9%)，2个肌瘤18例(12.9%)，3个肌瘤6例(4.2%)。手术指征见表－1。本组有盆腹腔手术史39例(30.4%)，其中剖腹产术27例、阑尾炎手术7例、子宫肌瘤切除术3例、卵巢囊肿切除术各2例。术前做心电图、胸片、血生化及血尿常规检查均正常。术前均未使用gnrh-a等药物治疗。

考虑到存在的技术困难，文献认为腹腔镜下行子宫肌瘤切除术者肌瘤径线不宜超过6.0cm～7.0cm ^[1]。为此，我们根据术前b超测量值（各例以肌瘤最大径线为准）将病例分成两组，径线≥7.0cm为大径线（a组），径线＜7.0 cm为小径线（b 组）。a组46例，肌瘤径线为7.0cm～17.0cm，平均8.8±1.9cm；b组94例，肌瘤径线为3.2cm～6.9cm，平均4.9±1.2cm。a组年龄平均为41.8±3.3岁，b组42.2±5.3岁，组间无差异。两组婚育史、孕产史、盆腹腔手术史均无差异。

表－1  手术指征分布(部分病例同时有两个以上指征)

	例数（％）
月经异常（经量过多、经期过长、周期紊乱）	94      （67.1）
盆腔疼痛不适、腰酸	48     （34.3）
包块压迫症状（泌尿、排便异常）	33     （23.6）
肌瘤生长过快	31     （22.1）
不育不孕症	11     （ 7.9）

1.2  手术方法

(1)全身麻醉或连续硬膜外成功后，留置导尿管，经宫颈放置举宫器(未婚者除外)，气腹针形成二氧化碳气腹(腹腔压力维持在12 mmhg~14mmhg)。取头低足高膀胱截石位。(2)trocar穿刺：在脐轮下缘、左下腹、右下腹、耻联上3cm分别作10mm、10mm、10mm、5mm四个trocar穿刺，分别放置腹腔镜和手术器械。对于大径线子宫肌瘤者，瘤体上缘至脐轮下缘距离短于10cm时，我们将第一trocar穿刺点移到移至脐上腹中线，同时相应上移第二、三操作孔trocar穿刺点，保证各穿刺点与瘤体上缘的距离不少于10cm。(4)子宫切口设计：根据肌瘤的部位、大小以及镜下肌瘤剥出、创面缝合等操作的方便，对前壁和后壁肌瘤者作自右下向左上的斜行切口，宫底部肌瘤者作横行切口，切口通过肌瘤最突出部位。(5)切割和止血：采用单极电凝全层切开子宫肌层和肌瘤假包膜。在肌瘤剥离过程及时处理包膜和肌层血管，可用双极电凝闭合后切断，血管管径在3mm以内血管也可以直接使用超声刀凝固、切断。子宫切开前局部不使用血管收缩药物。(6)肌瘤剥出：使用自行设计的组织分离剥离器(见图片)，在肌瘤假包膜与瘤体交界处快速剥离瘤体，剥出瘤体约2/3～3/4左右即可暴露出肌瘤基底部血管，先用1号ethicon可吸收合成线套扎基底部血管，再以双极电凝闭合、剪断。(7)子宫创面缝合修复：采用1号ethicon可吸收合成线镜下单层连续缝合子宫浆肌层，腔内打结。缝合前创面应达到有效止血，腹腔镜下缝合的主要目的是对合解剖。 (8)切除肌瘤标本经组织粉碎机粉碎取出。生理盐水反复冲洗盆腹腔。术后静脉补液，常规使用抗生素、缩宫素3～5天。

1.3  统计学方法   

使用statpal统计软件包，计量资料用团体t检验，样本率用χ²检验。

2  结果

2.1  腹腔镜观察结果

本组140例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转剖腹。140例采用全身麻醉116例（a组38例、b组78例），连续硬膜外麻醉24例（a组8例、b组16例）。对于突出于浆膜层的肌壁间肌瘤，腹腔镜下容易辨认，而对于深层的肌壁间肌瘤应结合术前b超肌瘤定位，并通过腹腔镜仔细观察子宫的对称性判断子宫肌瘤的位置。本组术中经腹腔镜下观察共发现肌壁间肌瘤170个，其中a组57个（单个肌瘤38例，2个肌瘤5例，3个肌瘤3例），肌瘤生长部位在子宫前壁21个、后壁18个、宫底部10个、侧壁8个；b组113个（单个肌瘤78例，2个肌瘤13例，3个肌瘤3例），肌瘤生长部位在子宫前壁41个、后壁33个、底部部20个、侧壁18个、峡部1个。

2.2  手术情况

本组共挖出肌壁间子宫肌瘤170个，其中单个116例，两个18例，三个6例。手术时间平均为81.8±22.2min，术中出血量平均为72.8±38.8ml，标本重量平均为207.2±173.0g。a组和b组比较结果见表－2。a组手术时间比b组明显延长，差异显著，p＜0.01。术中出血量a组也多于b组，但无统计学差异，p>0.05。标本重量a组显著大于b组， p＜0.01。本组肌瘤剥出后子宫创面均采用1号ethicon可吸收合成线单层连续缝合子宫浆肌层，腔内打结，缝合前创面应达到有效止血。a组同时还进行卵巢囊肿切除术8例，输卵管结扎术5例，盆腔粘连松解术6例；b组进行卵巢囊肿切除术18例，输卵管结扎术7例，盆腔粘连松解术11例。

表－2  a组和b组手术和术后情况比较

	a组(n=46)(m±sd)	b组(n=94)(m±sd)
手术时间(min)	92.4±21.6(60.0~140.0)	76.5±20.5(30.0~120.0)*
术中出血(ml)	80.9±41.8(50~300)	66.6±36.7(10~200)
标本重量(g)	383.4±189.6(200~1370)	118.1±58.2(20~240)*
术后住院时间(day)	8.1±2.0(5~14)	7.6±1.7(5~15)
术后最高体温(℃)	38.2±0.8(37.1~40.0)	38.1±0.7(37.1~40.3)
术后肛门排气时间(day)	1.9±0.6(1~3)	1.8±0.4(1~3)

* p＜0.01

2.3  术后情况

本组术后住院时间平均为7.8±1.8天，术后最高体温平均为38.1±0.7℃，其中术后最高体温≤37.5℃者22例(15.7%)，≥38.0℃者68例(48.6%)，术后24小时间隔6小时连续两次体温≥38.0℃者26例，术后病率为18.6%，其中a组术后病率为19.6%(9/46)，b组为18.1%(17/94)，组间无差异，p>0.05，术后肛门排气时间为1.9±05天。a组和b组术后住院天数、术后最高体温、术后病率、术后肛门排气时间等指标均无明显差异，p>0.05，详见表－2。本组无一例术中或术后需要输血，无一例发生肠管、膀胱、输尿管、大血管损伤等严重并发症。病例均痊愈出院。

3  讨论

3.1  腹腔镜下子宫肌瘤切除术的指征和适应征

子宫肌瘤是育龄妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20％～30％^[1,2]，临床治疗仍以手术为主，是否采取手术治疗主要取决于患者的临床症状、肌瘤生长速度及对生育的要求。一般认为，对于有临床症状明显或不育不孕症患者，肌瘤径线大于3cm者应行手术治疗^[1,2,4]。常用的手术方式有子宫切除术和肌瘤切除术，与子宫切除术比较，子宫肌瘤切除术不仅保留了患者的生育力，更重要的是维持了子宫生理功能，保持了盆底的解剖结构的完整性，对下丘脑～垂体～卵巢～子宫(h~p~o~u)轴的影响最少，有利于妇女术后的身心健康；因此，选择子宫肌瘤切除术患者呈逐年增多趋势^[1,4,5]。

腹腔镜具有微创手术的优点，临床应用日趋广泛。九十年代初期就有lm成功的报道，由于该技术难度高的原因，制约了适应症的发展^[1]。mais等的一项前瞻性资料认为，肌瘤数量多于3个、径线大于6cm，则手术时间延长，出血较多，不宜在腹腔镜下进行^[6]。北京协和医院资料则认为，肌瘤直径大于4cm者手术时间延长，术中出血增加^[3]。多因素分析也发现，肌瘤径线大于5cm、肌壁间肌瘤、前壁肌瘤及术前使用gnrh-a等是lm中转剖腹的高危因素^[7] 。本文对lm的手术方法和手术器械进行适当改进，完成了140例手术，肌瘤最大径线平均为6.8cm，其中肌瘤大于7.0cm者46例（32.9%），最大者达17.0cm，手术时间平均为81.8min，最长为140min，术中出血平均为72.8ml，最多为300ml，无一例输血，肌瘤标本重量平均为207.2g，最重为1730g，术后病率为18.6%，临床效果理想。a、b两组结果比较发现，a组手术时间明显长于b组，术中出血偏多，其他术后各项临床指标均无显著性差异，两组临床效果相似。文献报道lm中转剖腹率为1.8%~11.3%^[2,4]，严重并发症发生率为0%~1.8%^[1]，本组无病例中转剖腹，未发生严重并发症。本文结果认为，改进手术方法和手术器械可以进一步提高lm的手术质量，适当拓宽lm的适应症。

3.2 手术方法和手术器械的改进

为了克服和解决lm存在的一些技术困难，我们对手术方法和手术器械进行了适当的改进。（1）改变trocar穿刺点。腹腔镜下行大径线肌瘤切除术时，窥镜视野和器械操作空间受限，我们根据瘤体（宫底）顶点的高度，将第一trocar穿刺点移到移至脐上腹中线，同时相应上移第二、三操作孔trocar穿刺点，保证各穿刺点与瘤体（宫底）的距离不少于10cm。此法能够有效克服了窥镜视野和操作空间的限制，保证手术操作顺利进行。本文有26例大径线肌瘤(最大径线为17.0cm)患者采用了此法，手术均获成功。（2）设计和选择子宫切口。腹腔镜下器械操作受到方向和角度的限制，合理设计和选择子宫切口可以减少器械操作限制的影响。前壁和后壁肌瘤我们选择自右下向左上的斜行切口，宫底部肌瘤则选择横行切口。经临床验证，这种切口设计和选择对于肌瘤剥出、创面止血、子宫缝合等镜下操作均十分方便，从而也减少了术中出血，缩短了手术时间。（3）使用组织分离剥离器。手术初期，我们采用文献介绍的操作方法 ^[2,4,6]，即用肌瘤钻固定牵引瘤体，分离钳逐步分离，结果发现肌瘤剥出十分困难、费时、易出血，对于子宫前壁大径线肌壁间肌瘤剥出更显得“力不从心”，肌瘤钻向前壁牵引瘤体时，瘤体即与腹壁紧贴，器械无从入手。这大概也是zullo等认为子宫前壁、肌壁间、肌瘤径线大于5cm患者易造成手术失败的原因^[7]。我们使用组织分离剥离器，操作时助手用10mm抓钳抓住瘤体，显露出瘤体与假包膜交界，术者持组织分离剥离器采用推离子宫肌层和勾拉瘤体相结合的手法，可以快速剥出肌瘤，同时还能清楚暴露营养血管，此法不仅节省了手术时间，而且有助于对营养血管的处理，减少术中出血。（4）采用合理的止血方法。为了减少术中出血和缩短手术时间，zullo等曾提出，可以在lm术前使用gnrh-a，使肌瘤体积缩，血供减少^[8]。最近研究认为，术前使用gnrh-a不仅无助于lm手术结果的改善；相反gnrh-a使瘤体软化，与假包膜的界线变得不清，增加了手术难度，甚至造成中转剖腹^[7,9]。我们在手术时重视对肌瘤营养血管的解剖和处理，合理使用双极电凝或超声刀。对肌层或包膜血管，管径在3mm以内的可直接采用超声刀闭合切断，超声刀具有凝、切双重功能，可以减少器械进出次数，节省手术时间。双极电凝经济、实用，对于较大管径的血管也能有效止血，但是对组织热损伤较大。对肌瘤基底部血管先用套扎线套扎，然后再以双极电凝闭合、切断。我们发现，经上述处理多数子宫创面无需再电凝止血，或仅需简单的电凝止血。这样可以减少电凝使用，减少组织热损伤，有利于子宫创口愈合，降低术后病率。（5）良好的缝合技术。尽管有学者认为创面缝线可能增加了术后粘连的机会^[10]。但我们认为缝合子宫创面可以修复子宫解剖完整性，尤其是大径线肌瘤切除术后子宫创面明显缺损者更应缝合。镜下缝合技术难度较大，也十分费时，需要术者具有良好的缝合技术。本组采用子宫浆肌层连续单层缝合取得较好效果。缝合前创面有效止血十分重要，我们在肌瘤挖出过程中对肌瘤营养血管作了严格的止血处理，不能依靠腹腔镜下缝合达到止血，缝合的主要目的是对合解剖。（6）使用电动组织粉碎机。以前，考虑到镜下剪刀粉碎肌瘤费时，有学者采取耻骨上小切口或阴道后穹隆切开方法取出肌瘤^[1]，我们采用电动组织粉碎机使得镜下取出肌瘤十分便利快速。

本文结果证明，通过对手术方法和手术器械的适当改进，解决腹腔镜视野和操作空间限制、肌瘤快速剥出、创面有效止血、子宫缝合修复以及肌瘤标本快速取出等技术困难，可以减少术中出血，缩短手术时间，进一步提高lm的手术质量，拓宽lm的适应征；对于大径线肌壁间肌瘤患者实施lm也是安全可行的，其临床效果与小径线者相似。当然，lm仍有很高的技术难度，要求术者具有良好的腹腔镜操作技巧和经验。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考文献

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作者单位：上海市杨浦区中心医院妇产科(200090)