胫骨结节骨折的诊断和治疗

胫骨结节骨折是一种较少见的运动损伤，通常发生于青春期后期。根据骨折的X线表现，Watson-Jones将胫骨结节骨折分为三型：I型，骨折线经过胫骨近端骨骺次级骨化中心；II型，骨折线跨越胫骨近端骨骺初级和次级骨化中心，但未累及关节面；III型，骨折累及初级和次级骨化中心，并延伸至胫骨平台关节面, III型骨折属于Salter-Harris III型骨骺损伤^[1]。本研究对1989年-2001年本所收治的7名患者（8例患膝）的胫骨结节骨折的诊断和治疗情况进行了总结分析。北京大学第三医院运动医学科郭秦炜

 

1.临床资料：

1.1一般资料：

本组7名胫骨结节骨折患者，共8例患膝（其中1名患者在1年内发生左侧胫骨结节骨折2次）。8例均为男性，平均年龄14岁3个月（13岁~16岁）。受伤时间：1天-3天。均是在体育运动中受伤，踏跳伤3例，撞伤3例，跑弯道时跌到1例，落地伤1例。

 

1.2病史、体征、辅助检查和术中所见

所有患者均有明确的创伤史，受伤时感剧烈疼痛，伤后不能主动伸膝，不能以患膝站立。体检可见伤膝局部肿胀，可触及骨折块，压痛（+）；主动伸膝无力，抗重力直抬腿试验（+）。X线可发现胫骨结节骨折，髌骨上移。

4例为I型骨折，2例为II型骨折，2例为III型骨折。8例中骨折块均不同程度向近侧移位，术中发现均合并伸膝筋膜的撕裂；5例合并胫骨结节周围骨膜瓣撕裂；3例合并关节囊撕裂；3例合并髌腱部分纤维束断裂；1例合并前交叉韧带损伤（关节镜下证实）。

 

1.3治疗方法

8例患膝均进行急诊手术治疗。7例行切开复位内固定术，采用髌旁外侧或内侧纵切口，骨折块复位后用松质骨螺钉（3例）或交叉克氏针（4例）固定。1例因骨折块较小，行骨折块切除，髌腱下止点重建术。术中同时缝合撕裂的伸膝筋膜，骨膜和关节囊。

一侧患肢发生2次胫骨结节骨折的患者为足球运动员，均是在比赛中撞伤。第一次为I型骨折，切开复位，2枚克氏针固定，术后4个月取出内固定物。术后10个月再次受伤，为III型骨折，行关节镜辅助下的切开复位内固定术。镜下见前交叉韧带止点正常，表面滑膜充血撕裂、部分纤维束断裂，整体张力好，内外侧半月板及关节软骨（胫骨平台除外）正常^[2]。

术后均进行伸膝固定。其中早年的3例术后石膏固定4-6周，早期进行股四头肌等长收缩，去除石膏后进行主动和被动屈膝练习，术后2月屈膝达60-90度。其余5例术后1周即开始在医生保护下进行主动屈膝练习，并用支具保护至术后 4-6周。屈膝角度恢复情况为：术后1周，0-30度；术后2周，30-60度；术后 4周，60-90度；术后2月，90-120度；术后4月，120-135度。术后4-6个月恢复到可进行伤前强度的运动。

我们对6例患者进行10个月-49个月的随访。平均24.8个月。5例膝关节活动度正常，1例屈曲差5度，均无膝关节疼痛和不稳症状，无双下肢不等长，无膝反张。

 

                  

3讨论：

本研究中的胫骨结节骨折患者均为接近骨成熟的青春期男性，骨折时平均年龄14岁3个月。其他文献报道中患者也多为男性，好发年龄14-16岁。胫骨结节骨骺属于牵拉骨骺，最初完全由纤维软骨构成，而不具有典型软骨生长板的4层结构，因此能承受髌腱传递的巨大牵拉力。在青春期后期、骨骺闭合前期，胫骨结节骨骺远端部分的软骨细胞排列成柱状，在肥大软骨层出现骨化，成为解剖薄弱点，在作用力过大时容易发生骨折，因此本病好发于此年龄段^[3]。又因为与女性相比，男性肌肉力量强大，运动强度高，所以多为男性患者。

胫骨结节骨折的损伤机制有两种：（1）主动伸膝：作主动伸膝动作，例如起跳、加速跑时，股四头肌剧烈收缩，力量经髌骨、髌腱传递至胫骨结节，引起撕脱骨折。通常属于I型和II型骨折。（2）被动屈膝：股四头肌主动收缩时，外力使膝关节被动屈曲，暴力作用使胫骨结节发生骨折。例如，足球运动员正面对脚时，在伸膝发力的同时，来自对方的力量使膝关节屈曲，两种反作用力相作用导致骨折。

我们建议，有明显移位的胫骨结节骨折均应行切开复位内固定术。骨折块较小时，可用交叉克氏针固定；骨折块较大时，用1到2枚松质骨螺钉固定。由于导致III型骨折的暴力较大，易合并关节内其他结构的损伤，手术可采用切开复位与关节镜探查相结合的方法。这样不仅能准确地观察到胫骨平台关节面是否达到解剖复位，而且能准确地评价并同时处理关节内的合并损伤，如切除或缝合损伤的半月板，重建前交叉韧带等^[4-6]，从最大程度上避免遗漏关节内的合并损伤，从而避免或延缓继发性骨性关节炎。

术后用直夹板或石膏后托将膝关节固定于伸直位4周，然后换用软护膝保护4周。术后1周内就可开始膝关节屈曲功能的康复，练习屈曲时要在医生保护下，放松股四头肌，主动收缩?绳肌，严禁暴力推拿。视骨折愈合情况，内固定物可于术后2-3个月取出。术后3个月内禁止体育运动。

本组病例中有1例术后出现关节血肿，经穿刺抽液、加压包扎后恢复良好，无其他并发症。关于并发症的报道有骨筋膜室综合症、感染、下肢静脉血栓形成等^[7-8]，但发生率很低。由于本病通常发生于青春期后期，胫骨近端骨骺已接近闭合或已经闭合，经过合理的治疗，损伤以及内固定物对胫骨的生长影响很小，一般不会导致下肢不等长或膝反张等后遗症^[8]。