关节镜辅助下胫骨结节III型骨折的手术治疗

胫骨结节骨折是一种少见的运动损伤，通常发生于青春期后期。Watson-Jones将胫骨结节骨折分为三型：I型，骨折线经过胫骨近端骨骺次级骨化中心；II型，骨折线跨越胫骨近端骨骺初级和次级骨化中心，但未累及关节面；III型，骨折累及初级和次级骨化中心，并延伸至胫骨平台关节面。其中的III型骨折属于Salter-Harris III型骨骺损伤。经关节的骨折因累及关节面，在治疗时要达到解剖复位，否则关节面不平整，会导致继发的创伤性骨性关节炎。而在关节镜辅助下可以判断是否达到解剖复位，避免继发的软骨损伤。我所于2001年11月收治了一例胫骨结节III型骨折，在关节镜辅助下行骨折复位内固定术，现将临床经过报道如下。北京大学第三医院运动医学科郭秦炜

 

临床资料：

患者男性，15岁，足球运动员，住院前1天在足球训练中左膝撞伤，局部剧痛，迅速肿胀，患膝不能主动伸直，不能行走。

体格检查：左膝肿胀，浮髌征（+），压痛（+），胫骨近端可触及骨折块，抗重力直抬腿试验（+）。

X线：胫骨结节III型骨折，骨折块向前方、近侧移位（图1），髌骨上移。

初步诊断：左胫骨结节III型骨折。

 

方法：

急诊行左膝关节镜探察，切开复位，松质骨螺钉内固定术。关节穿刺入镜时引出血性液100ml，镜下见胫骨平台骨折线位于前交叉韧带下止点后方、内外侧半月板体部水平；前交叉韧带表面滑膜充血、撕裂，部分纤维束断裂，整体张力好（图2）；内外侧半月板、髌股关节软骨和股骨髁软骨未见明显损伤。膝前外侧纵切口，见骨折块向前方、近侧移位，伸膝筋膜和关节囊横行撕裂。将移位的骨折块复位，镜下监视胫骨平台关节面恢复平整后，用2枚松质骨螺钉固定（图3），然后缝合撕裂的关节囊和伸膝筋膜。

术后直夹板固定患膝于伸直位6周，术后2周开始练习屈曲，5周屈膝达90度，7周达120度，4个月达135度。术后4个月X线示骨折愈合好，胫骨平台关节面平整（图4）。

 

讨论：

胫骨结节III型骨折是严重的膝关节损伤，并可合并关节内其他结构的损伤^{[1? 3]}。急性损伤期膝关节肿痛明显，体格检查准确性下降，而关节镜技术具有辅助诊断与治疗的双重作用。我们认为胫骨结节骨折损伤较重、可疑有关节内结构的损伤时，在骨折切开复位内固定的同时应进行关节镜探察，明确有无合并损伤，并予以相应处理，如施行半月板缝合、部分切除、全切除术，以及前交叉韧带重建术等^{[1? 3]}。

本例胫骨结节骨折损伤机制为膝外翻伤，暴力大，关节肿胀明显，术前认为可能有合并损伤，并且骨折累及关节面，于是实施关节镜辅助下的切开复位内固定手术。镜下观察到复位后胫骨平台关节面恢复平整，达到了解剖复位，同时明确了合并损伤。因前交叉韧带张力好，止点正常，仅表面滑膜充血撕裂、部分纤维束断裂，不需特殊处理。

在胫骨结节III型骨折时实施关节镜辅助下的手术，不仅能观察骨折是否达到解剖复位，胫骨平台关节面是否平整，还可以评价和处理关节内半月板和韧带等结构的损伤，从而在最大程度上避免继发的创伤性骨性关节炎。