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- 李巅远主任医师 教授
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医院：
中国医学科学院阜外医院
科室：
小儿心脏外科
- 冠状动脉瘤及治疗
- 作者：李巅远|发布时间：2010-09-01|浏览量：534次
冠状动脉瘤是指因各种原因引起的冠状动脉的局限或弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠脉的1.5～2.0倍[1,2]。冠状动脉瘤尸检及冠状动脉造影发现发病率大约为1.5%～4.9%[3,4]。无论是作为一种临床症状单独存在，还是同其他心脏疾病并存，其临床预后均较差，需及时治疗。
北京阜外医院成人外科中心李巅远
一、病因与发病机制
凡能导致冠状动脉中层结构和功能削弱的病因，均能导致冠状动豚瘤的形成,它包括①冠状动脉粥样硬化[5]，为动脉粥样硬化破坏了动脉血管壁中层弹力纤维所致；②先天性冠脉发育异常[6]，如冠状动脉瘘易合并冠状动脉瘤；③结缔组织病：川崎病、婴儿型结节性多动脉炎、大动脉炎等；④结缔组织遗传性疾病：Marfan综合征、埃-唐氏综合征等；⑤感染：如败血症、梅毒、霉菌栓塞等；⑥外伤及冠状动脉介入治疗造成中膜损伤后发生冠状动脉瘤[7,8]。冠状动脉粥样硬化是产生冠状动脉瘤的主要病因，大约50%的患者由此引起，其次是先天性冠状动脉发育异常(17%)和川崎病，川崎病的发病率有明显的地区差异，在某些地区的发生率要大于其他病因。在亚洲特别是日本，川崎病是冠状动脉瘤发病的一个常见原因[9]。川崎病病理改变主要表现为微血管中层弹力纤维破坏，形成动脉瘤，内膜增厚，继发血栓形成或狭窄，尤以冠状动脉最易受损，约15%～25%的患者合并冠状动脉瘤，死亡率为1%～2%，死亡原因为急性心力衰竭[10,11]。
阜外医院近4年的临床资料（1996年10月1日至2000年5月31日），11，310例心脏外科手术中，共有6例患者行冠状动脉瘤外科手术（0.053%），3例为川崎病患者，3例为冠状动脉瘘患者。
2 临床表现
冠状动脉瘤发生率较低，且常同时合并其他心脏疾病，而其他心脏疾病的临床症状往往掩盖了冠状动脉瘤的症状，其临床表现与单纯冠状动脉狭窄患者无差别,主要表现为心绞痛和心肌梗死。冠状动脉瘤亦会发生血栓、栓塞、瘤体破裂和血管痉挛等并发症。冠状动脉内膜的病理改变及瘤体内血流速度减慢会导致血栓形成和远端血管栓塞 [1]。冠状动脉瘤体破裂往往导致猝死，是一种严重的并发症 [12]。冠状动脉瘤内皮受损但有能产生痉挛的平滑肌细胞[13]，因此常能发生冠状动脉痉挛。冠状动脉瘤易痉挛性有助于解释不伴有狭窄的患者发生心绞痛的原因。阜外医院收治的6例冠状动脉瘤患者，3例川崎病患者临床表现与冠心病相似，主要表现心绞痛和心肌梗死。冠状动脉造影示多根冠状动脉狭窄和扩张交替，呈“串珠样”改变。3例冠状动脉瘘患者，主要表现心力衰竭症状，其中2例因急性左心衰竭需急诊手术治疗。常规查体，胸骨左缘及心尖区可闻及不同程度的收缩期杂音或双期杂音。瘤体均巨大，对周围心室、心房、肺动脉有压迫，术中发现瘤壁厚薄不均，瘤体随时有破裂的可能。
三、诊 断
冠状动脉瘤的临床表现因其发生的原因不同而有所差异，不具有特征性。心电图和胸部X线检查也多无特征性表现。如果冠状动脉瘤体巨大，术前胸部X片，可见心脏边缘巨大团块状影，与心脏连接紧密（见图31-1）。目前诊断冠状动脉瘤主要为冠状动脉造影，为诊断的金标准（见图31-2）。近年来随着超声影像学和放射影像学的发展，血管内超声心动图、胸壁超声心动图、食管超声心动图、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像和
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