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- 李巅远主任医师 教授
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医院：
中国医学科学院阜外医院
科室：
小儿心脏外科
- 喉罩在婴幼儿体外循环手术中的应用
- 作者：李巅远|发布时间：2010-09-01|浏览量：586次
喉罩在婴幼儿体外循环手术中的应用
李巅远，闫军，晏馥霞§，肖文静§，陶天富，逢坤静，魏以桢
摘要
目的：比较心脏体外循环手术中喉罩和气管插管的不同特点，探讨喉罩在体外循环手术中的安全性、可靠性。方法：2007年12月至2008年12月，择期开胸心脏直视体外循环手术76例，年龄3个月～8岁的先天性心脏病患儿，随机分成2组，喉罩组和气管插管组，每组38例，分别采用喉罩和常规气管插管麻醉下进行心脏体外循环手术。对比两组间术前心率，血压，氧分压。术中手术时间，体外循环时间，麻醉时间，置管时间。术后进行第一次血气分析，血糖（Glu），乳酸（Lac），血28项，术后床旁像，术后呼吸道并发症，最高体温，恢复正常体温所需要的天数等指标。结果：两组间在年龄，体重，性别比，术前临床结果，术中体外循环时间，手术时间，麻醉时间，术后血压，心率等方面没有统计学意义。术后PH、PCO2，BE两组间比较有显著性差异，P<0.05，但均在正常值范围内，不需进一步处理。但置管时间和乳酸（Lac）两组间比较有显著性差异，P<0.05，显示喉罩组优于气管插管组。结论：喉罩能安全性地应用于手术时间较短的心脏体外循环手术中。北京阜外医院成人外科中心李巅远
关键词： 喉罩，心脏病，心脏手术，体外循环
Use of Laryngeal mask airway in pediatric cardiac surgery on cardiopulmonary bypass
Dianyuan Li, MD, Jun Yan, MDÜ , Fuxia Yan, MD§ , Wenjing Xiao, MD§ , Tianfu Tao, MD，Kunjing Pang, MD, Yizheng, Wei, MD
From the Departments of Cardiovascular Surgery, (§) Anesthesiology, The Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical Collage, Beijing 100037, The People’s Republic of China
Abstract:
Objectives: This study compared the advantages and disadvantages of the laryngeal mask to the tracheal tube in cardiac surgery on cardiopulmonary bypass. The safety and dependability of laryngeal mask in the open heart operation was discussing.
Methods: From Dec 2007 to Dec 2008, seventy-six congenital heart disease infant patients who were from three months to eight-year-old were selected to undergo open heart operation on cardiopulmonary bypass. Those patients were random divided into two groups. One is laryngeal mask group, the other is tracheal tube group. There were thirty-eight infants patients in each group. All of them underwent cardiopulmonary bypass in the operation. Compared with two groups in the pre-operation heart rate, blood pressure, oxygen partial pressure, surgical time, cardiopulmonary bypass time, anaesthesia time, intubing time, the first PH of post-operation, glucose(Glu), lactic acid(Lac), haemogram，atelectasis, respiratory complications，hyperthermia and the days of recovery to normothermia et al.
Results: There was no statistical significance of age, weight, gender, the clinical data of pre-operation, cardiopulmonary bypass time, surgical time, anaesthesia time, post-operation heart rate, blood pressure between two groups. There was statistical significance of post-operation PH, PCO2, BE between two groups. But the results were within normal limits and there were no further treatment. The intubing time and lactic acid(Lac) of laryngeal mask groups were significant less than tracheal tube group, P<0.05. It showed the laryngeal mask group was better than tracheal tube group.
Conclusion: The laryngeal mask can be safety used in the cardiopulmonary bypass operation which no more than three hours.
Keywords: Laryngeal Mask; Heart Disease; Cardiac Surgery; Cardiopulmonary Bypass
First author： Dianyuan Li
E-mail:dianyuanli@yahoo.com
Correspond author: Jun Yan
E-mail:yanjun.1112@yahoo.com.cn
Foundation item：This study has been support by scientific research institute of central authorities public welfare special purpose foundation(2007F005)
喉罩(Laryngeal Mask Airway, LMA)是由英国医生Brain根据成人咽喉解剖结构于1981年所研制[1]。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床[2]。根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（ILMA）；第三代为双管喉罩（ProSeal-LMA）。目前，不同类型特点的喉罩，已经广泛的应用于各类深度镇静或全身麻醉的检查和手术当中。体外循环手术由于术中需要可靠的正压通气，手术时间长，术后机械通气时间长等因素的影响，所以早期喉罩没有应用于心脏手术中。随着心脏外科手术技术的进步，手术时间不断缩短和安全性不断提高，加之患者不断增加地对降低呼吸道并发症的要求，喉罩应用于心脏外科成为可能。我院从2007年起开始在婴幼儿心脏外科手术中应用喉罩进行呼吸道管理，为验证喉罩的安全性，我们同时对比研究与常规气管插管的不同特点，将临床结果报告如下：
方法：
临床资料：2007年12月至2008年12月，阜外心血管病医院外科儿科中心，38例婴幼儿进行了喉罩麻醉，体外循环手术。同期，为了印证喉罩在体外循环手术中的安全性，对比性地进行了38例常规气管插管体外循环手术。上述76例患者，随机分为两组，一组简称为喉罩组，一组简称为气管插管组。喉罩组38例患者，男性22例，女性16例，年龄5个月～8岁。手术方式从房间隔缺损修补到轻型法乐氏四联症矫治。气管插管组38例患者，男性21例，女性17例，年龄3个月～6岁。手术方式的范围等同于喉罩组，从房间隔缺损修补到轻型法乐氏四联症矫治。
麻醉方法：
1）患儿进入手术室后，吸入8% Sevoflurane麻醉诱导，同时进行心电图、无创血压、脉搏血氧、二氧化碳和BIS监测。患儿意识丧失后，置入喉罩。
2）喉罩组采用第三代ProSealTM 喉罩(PLMA, Intavent Orthofix, Maidenhead, UK)。采用PLMA的原因是：该喉罩为第三代喉罩，是双管喉罩，同时可行胃肠引流，以保障手术的安全性。置入PLMA，PLMA的通气罩囊充气扩张至囊内压60 cm H2O 或者按使用说明书不超过各型号的最大充气压。PLMA喉罩型号的选择：体重5-10公斤的患者选择1.5号喉罩，10-20公斤患者选择2号喉罩，20-30公斤患者选择2.5号，30-青少年患者选择3号。接Drager Primus呼吸机，容控呼吸，潮气量设定为10ml/公斤。如果呼出容量和潮气量不一致，或者气道压力大于25cm H2O，要重新置放PLMA喉罩。
3）术中持续泵入Remifentanil 0.1～0.2 µ?•kg-1•min-1, Propofol 1～10 mg•kg-1•h-1和吸入 1% Sevoflurane。建立体外循环后停呼吸机，BIS术中保持于40～60之间。中心温度体外循环期间保持到28～32℃ 。如果患儿体重小于10公斤，体外循环结束时，进行改良或者经典超滤，以滤除多余的水分。
4）停体外循环，膨肺，恢复容控呼吸。人工膨肺时注意有无漏气的发生，采用听诊等方式密切注意有无漏气或者漏气的程度，并采取相应的处理办法。
5）术毕，患儿恢复自主呼吸，拔除PLMA。PLMA拔除标准包括：血流动力学平稳和没有大量的出血，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复。拔除喉罩后，要注意有无口咽部粘膜损伤，并做相应处理。随后患者转入ICU
6）气管插管方法按常规方式进行，符合术后快通道拔管指证的患者，手术结束时快速拔管，不符合的转回ICU，由ICU医生决定拔管，其它不再详述。
观察指标及统计学分析：对比两组间术前心率，血压，氧分压等。术中手术时间，体外循环时间，麻醉时间，置管时间。送回ICU后，术中进行第一次血气分析， Glu，乳酸，术后第一次血常规检查，术后第一张胸片，有无肺不张。术后呼吸道并发症（包括喉头水肿，咽部疼痛，吞咽困难，强烈性刺激性呛咳，呼吸困难，声音嘶哑等）。住院期间观察最高体温，恢复正常体温所需要的天数等指标。
计量资料采用平均值±标准误表示，采用Prism 4.0(GraphPad Softeare, Inc.)统计分析软件进行处理，组间对比双尾配对T检验，计数资料采用四格表卡方检验，校正检验水准α＝0.05，即P<0.05认为差异有统计学意义。
结果：
两组间在性别比、年龄、体重、术前心率、血压等一般临床结果上上没有统计学意义。术中最高气道压喉罩组20.41±1.04cmH2O，气管插管组18.15±0.74cmH2O，两组间没有统计学意义。术后心率、血压和SaO2、PO2、SB、血糖（GLU）之间没有统计学意义。两组间手术时间，麻醉时间，体外循环时间，术后血像，使用抗生素时间，最高体温，恢复正常体温时间，术后当天胸片肺不张的例数和出院前发生呼吸道并发症的例数之间没有统计学意义。喉罩组术后PH值7.33±0.01显著性小于气管插管组7.39±0.01（P<0.01），喉罩组术后PCO2 44.87±1.46显著性大于气管插管组39.27±0.96（P<0.01）。喉罩组术后BE-2.45±0.45显著性小于气管插管组-0.37±0.47（P<0.01）。喉罩组置管时间153.84±6.42分显著小于气管插管组278.84±19.47分（P<0.01）。所有患者术后康复出院，术后3个月复查均无肺不张，呼吸道并发症。（表1）
讨论：
喉罩已经广泛应用于全麻下行成人和儿童的体表和四肢手术。如：呼吸内科、胸外科、神经外科手术、头颈外科和眼科手术等。
国内国外对于喉罩能否应用于体外循环手术一直持保守态度，尤其是其安全性、持久性和可靠性的顾虑影响在心外科手术中的应用。近年来，国外文献中出现少量关于喉罩应用于心脏外科体外循环手术中的报道，但这些病例大多是由于气道先天性狭窄导致气管内插管失败后再选择喉罩进行通气的情况[3,4]。 即使针对性地在体外循环手术中采用喉罩进行呼吸道管理的病例数也仅为两例，随后也停止了进一步的研究[5]。国内有少数心脏外科中心在心脏不停跳下冠状动脉搭桥术中采用喉罩麻醉，但尚未见到体外循环手术中采用喉罩麻醉的报道[6]。
随着心脏外科手术的发展，手术时间的缩短，手术技术的逐步增高。喉罩能否安全地应用心脏外科手术的麻醉中？国内麻醉界开始思索这个问题，张?认为喉罩应用于体外循环手术，应当解决如下几个方面的问题：（1）喉罩的稳定性；（2）避免漏气；（3）如果术中出现意外情况，将喉罩通气更换为气管内插管通气的可行性；（4）心脏手术中抗凝后，喉罩造成咽喉部出血性并发症的可能性；（4）食管引流型喉罩进行胃管减压等[7]。
我们认为如果能证实喉罩在体外循环手术中的安全性，可靠性和持久性。喉罩就可以广泛应用于心脏外科大多数手术中。
本研究中对比喉罩组和常规气管插管组的结果。喉罩在38例体外循环手术中没有发生明显的漏气，气道高压，低氧血症等需要改换常规气管插管等情况。喉罩没有延长手术时间，麻醉时间，体外循环时间。术前、术中及术后心率、血压、血气、血糖、术后恢复，治疗和呼吸道并发症的发生率方面和常规气管插管组结果一样。上述结果证实喉罩在体外循环手术中是可行的。
喉罩一般用于2-3小时内的手术，主要是避免喉罩长时间压迫咽部粘膜，可能损伤咽部粘膜。尤其是在体外循环手术需要肝素抗凝的情况下，损伤粘膜的可能性加大。这就需要外科大夫适当地加快手术过程，同时术前在病例选择上，避免在一些疑难，手术时间长的体外循环手术中采用喉罩。术中要和麻醉大夫密切合作。我们两组手术的平均手术时间和麻醉时间均未超过3个小时，因此喉罩适用于常规体外循环手术。
气管的插管和拔管刺激，常引发明显的应激反应，特别是对有心血管疾患的患者及老年患者，而喉罩比气管插管对手术患者心血管循环影响要小，喉罩使麻醉诱导期和苏醒期的循环更加平稳；术后出现肺部并发症的可能性较小；对需要镇静的有创检查，可以提供更安全的通气保障；如果出现可能的气道狭窄，喉罩可以从容应对[7,8,9]。
本组研究在术前，术中和术后的血流动力学方面没有发现两组之间的显著性统计学意义，这和选择的对象为婴幼儿常规先心病患者有关，喉罩对于心血管病老年患者的体外循环手术影响需要进一步研究。但本研究中发现，喉罩组的术后PH，PCO2和BE显著性小于气管插管组。原因在于喉罩组由于术后麻醉结束，快速拔管后，疼痛等因素的影响，患儿呼吸频率减少和呼吸深度变浅，造成一定的二氧化碳潴留，形成上述结果。但应看到喉罩组的上述结果均在正常值范围内，不需要进一步的处理。同时，喉罩组的置管时间和Lac明显小于气管插管组。由于置管时间的缩短，患儿的能量代谢和外周循环的灌注要好于气管插管组的患儿。从这几项指标可以看出喉罩在体外循环手术中，安全性、可靠性和持久性方面和气管插管没有明显的差别，在置管时间和维持更好的末梢循环灌注方面要优于常规气管插管。
结论：
喉罩作为一种成熟的人工通气道，能应用于手术时间较短的心脏体外循环手术中，安全、可靠，血流动力学影响小，气管损伤小。是一种较为理想的呼吸道管理方式。具有广泛的应用和研究前景。
参考文献
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2.Reed AP. Recent advances in airway management.Mt Sinai J Med. 2002 Jan-Mar;69(1-2):78-82.
3. Taylor K, Levine M. Management of congenital tracheal stenosis--using spontaneous ventilation to facilitate cardiopulmonary bypass. Paediatr Anaesth. 2006 Apr;16(4):492-5.
4. Fujimoto K,Yamaguchi A,Kawahito K,et al.Use of a larynyngeal mask airway during aortic valve replacement.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2003,Jul,51(7):308-310.
5.Zerafa M, Baulch S, Elliott MJ, Petros AJ. Use of the laryngeal mask airway during repair of atrial septal defect in children. Paediatr Anaesth. 1999;9(3):257-9.
6.李士通.喉罩临床应用相关问题.继续医学教育.2006;15:10-11
7.张?.喉罩能否在未来应用于心脏外科手术的麻醉当.当代医学 2008；151：16~17.
8.黄志莲,胡明品,苏尔瞻，等.气管内插管和置喉罩应激反应的比较.浙江临床医学,2003,5(4):258-259.
9.胡小雪，谢晓阳.喉罩与气管插管对手术患者心血管循环影响的比较分析.现代中西医结合杂志,2007,16:2400-2401.
表1：喉罩与气管插管在心脏外科体外循环手术中的比较分析结果
|
项目 |
喉罩 |
气管插管 |
P值 |
|
|
38 |
38 |
|
|
年龄(岁） |
2.73±0.29（5M-8岁） |
2.22±0.29（3M-6岁） |
0.220 |
|
体重（Kg） |
13.17±0.86（6.21-34.5) |
11.47±0.76（3.3-18.5） |
0.141 |
|
术前心率（次/分） |
127.29±3.05 |
122.55±3.04 |
0.275 |
|
收缩压（mmHg） |
94.26±2.11 |
96.87±2.29 |
0.406 |
|
舒张压（mmHg) |
54.45±1.41 |
55.89±1.69 |
0.514 |
|
SaO2（%） |
99.61±0.22 |
98.29±0.71 |
0.079 |
|
术中最高气管压（cmH2O) |
20.41±1.04 |
18.15±0.74 |
0.087 |
|
术后心率（次/分） |
125.55±3.5 |
127.47±2.91 |
0.674 |
|
收缩压（mmHg） |
91.55±2.05 |
94.95±2.82 |
0.335 |
|
舒张压（mmHg） |
53.95±1.68 |
54.34±2.24 |
0.888 |
|
SaO2（%） |
99.68±0.11 |
99.66±0.17 |
0.885 |
|
PH |
7.33±0.01 |
7.39±0.01 |
0.001 |
|
PCO2 |
44.87±1.46 |
39.27±0.96 |
0.002 |
|
PO2 |
180.28±15.77 |
180.84±13.03 |
0.978 |
|
SB |
22.21±0.79 |
22.89±1.36 |
0.658 |
|
BE |
-2.45±0.45 |
-0.37±0.47 |
0.002 |
|
Glu |
142.95±6.54 |
147.63±7.55 |
0.641 |
|
Lac |
1.233±0.13 |
2.08±0.14 |
0.001 |
|
手术时间（分） |
134.55±5.29 |
133.76±6.46 |
0.925 |
|
体外循环时间（分） |
60.79±3.94 |
56.92±4.6 |
0.529 |
|
麻醉时间（分） |
164.53±6.09 |
166.13±6.07 |
0.852 |
|
置管时间（分） |
153.84±6.42 |
278.84±19.47 |
0.001 |
|
抗生素应用天数（天） |
7.66±0.71 |
6.76±0.45 |
0.288 |
|
手术当日白细胞数（天） |
15112.37±670.30 |
17110.00±1110.73 |
0.128 |
|
术后血像恢复正常天数（天） |
4.75±0.27 |
5.11±0.33 |
0.402 |
|
术后当天胸片肺叶不张 |
2 |
2 |
p>0.05 |
|
术后呼吸道并发症 |
3 |
6 |
p>0.05 |
|
术后最高体温 |
38.40±0.10 |
38.55±0.08 |
0.251 |
|
术后恢复正常体温的天数 |
4.19±0.35 |
3.84±0.32 |
0.465 |
