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- 李巅远主任医师 教授
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医院:
中国医学科学院阜外医院
科室:
小儿心脏外科
- David手术治疗主动脉根部瘤
- 作者:李巅远|发布时间:2010-09-01|浏览量:791次
李巅远,孙立忠,田良鑫,常谦,朱俊明,姜睿,孟强,陶天富,刘宁宁,陈兴彭
摘要:
目的:介绍David手术在我院的临床应用情况。
方法:29例患者行David手术,男20例,女9例。年龄10-64岁,平均39.2±17岁。术前NYHA I 级10例,II 级15例,III级4例。术前主动脉瓣返流轻度15例,中度9例,重度5例。经典David I 型1例,经典David II型25例,我们设计改良David手术3例。北京阜外医院成人外科中心李巅远
结果:患者无手术死亡及近期死亡。体外循环时间126.4±24.5 min,心肌阻断时间86.7±21.9 min,深低温停循环时间11.6±3.5。平均输血1294.1±1109.3 ml,血浆1008.7±851.6ml,血小板1.5±0.7 µ。术后随访时间24.3±14.2个月(1-67个月),术后所有患者NYHA I 级。术后主动脉瓣正常11例,轻度返流16例,中度返流2例。无患者需二次手术治疗。三例改良David手术患者术后主动脉瓣正常2例,轻度返流1例。
结论:保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(David手术)对非原发于主动脉瓣叶及瓣环的疾病而形成的主动脉瓣关闭不全和主动脉根部瘤是一种较为理想的手术方案。不同原因的根部病变和不同程度的主动脉关闭不全,手术方法有所区别,近期效果满意,长期效果有待观察。
Valve-Sparing aortic root replacement in patients with aortic root disease
Dianyuan Li, Lizhong Sun, Liangxin Tian, Qian Chang, Junming Zhun, Rui Jiang, Qiang Men, Tianfu Tao, Ninnin Liu, Xinpeng Chen
Department of cardiac surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College (PUMC)
Abstract
Objective: To review the results of valve-sparing operation (David procedure) in patients with root aneurysm and in those with ascending aortic aneurysm and aortic insufficiency.
Methods: 29 patients underwent David procedure, male 20, female 9. 10-64 years old, average 39.2±17 years old. Preoperative there were 10 patients of NYIH functional class I,15 patients of class II and 4 patients of class III. Preoperative 15 patients have gently, 9 patients have moderate and 5 patients have severity aortic insufficiency. One patient underwent aortic valve-sparing reimplantation (David I), twenty five patients underwent aortic valve-sparing remodeling(David II) and three patients underwent a new modified aortic valve-sparing operation.
Results: There was no operative and late death. Mean extracorporeal circulation times 126.4±24.5 min, aortic crossclamp times 86.7±21.9 min, profound hypothermia arrest times 11.6±3.5. Mean blood transfusion 1294.1±1109.3 ml, blood plasma 1008.7±851.6ml and blood platelet 1.5±0.7 µ. Long-time follow up was 24.3±14.2 months(1-67 month). Postoperative all patients have NYHA functional class I. Eleven patients have normal aortic, sixteen patients have gently and two have moderate aortic insufficiency. There is no re-operation. Two of three patients which underwent a new modified David procedure have normal aortic and one has gently aortic insufficiency.
Conclusions: The valve-sparing operation is an ideal operation to none-primary aortic leaflet and cusp diseases of aortic insufficiency with root aneurysm.
Keywords: Aortic insufficiency , Root aneurysm, Valve-sparing opeation
关键词:主动脉关闭不全,根部瘤,保留主动脉瓣的主动脉替换术
升主动脉扩张或主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全是一种较严重的心血管疾病,大多数患者由马凡氏综合征导致,也有相当一部分由I、II型DeBekey夹层动脉瘤导致。主要是主动脉窦管交界扩张、一个或多个主动脉瓣Valsalva窦扭曲、主动脉瓣环-主动脉扩张或同时合并上述多种因素造成主动脉瓣关闭不全1,2。目前国内的外科治疗大多采用Bentall手术,即用带机械瓣的人工血管置换主动脉瓣和升主动脉。术后患者将面临机械瓣抗凝等问题,无论是出血还是血栓等并发症都会严重影响患者生活质量,严重者会导致患者死亡。由于大多数非原发于主动脉瓣叶及瓣环的主动脉疾患,其主动脉瓣叶正常,因此如何在行主动脉根部手术的同时保留主动脉瓣的正常结构和功能,是心血管外科医生面临的挑战。David为了解决上述问题,实行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(简称David手术)3。该手术能避免换瓣所致的出血、血栓等并发症。根据手术类型,大致可分为两型。经典David I 型3和David II 型4。David I 型国内翻译为再植法(Reimplantation),David II型国内翻译为成形法(Remodeling),两种方法各有优缺点,现介绍我院临床应用情况。
一、 对象与方法
1. 一般资料:1998年11月9日-2004年5月30日,中国医学科学院,阜外心血管病医院血管中心共治疗主动脉根部疾患447例,其中Bentall手术401例,Wheat’s手术47例,David 29例。David手术,男性20例,女性9例。年龄10-64岁,平均39.2±17岁。术前均经超高速CT(UFCT)和超声心动图检查确诊。29例患者,马凡氏综合征13例,DeBakey I 型主动脉夹层12例,II型主动脉夹层1例,主动脉瓣二瓣化畸形合并根部瘤2例,大动脉炎主动脉根部瘤1例,合并冠状动脉心肌桥1例。根据NYHA分级标准,术前NYHA I 级10例,II 级15例,III级4例。根据主动脉瓣返流程度(轻,中,重)分为:主动脉瓣返流轻度15例,中度9例,重度5例。
2. 方法:手术采用正中切口开胸入路,急诊手术四例,余常规手术。12例DeBakey I 型和1 例II型主动脉夹层动脉瘤经右腋动脉插管在深低温停循环下进行,其余16例采用右股动脉插管单纯低温体外循环。David手术术式共采用三种方式进行。经典David I 型1例,经典David II型25例,我们设计改良David手术3例。同期手术包括全主动脉弓替换术 4例,部分主动脉弓替换术3例,腹主动脉替换1例,冠状动脉搭桥术1例。David I 型手术:剪除主动脉窦部,沿主动脉瓣环上3mm与瓣环平行弧形切除窦壁,游离出左右冠状动脉开口成纽扣状。保留主动脉瓣三个交界,主动脉瓣成形后,取相应大小的人工血管,近心端不做修剪,12针4/0 Prolene线带垫片从主动脉瓣环内向外进针,将主动脉瓣环固定到人工血管内。三个瓣交界向上悬吊固定到人工血管内。将左右冠状动脉开口的“纽扣”状片端侧吻合到人工血管上。David II 型手术:主动脉瓣成形同David I型。取相应大小的人工血管,近心端三等分修剪成“扇贝”状,用3根4/0 Prolene线将其与主动脉窦壁对应连续缝合。瓣交界固定于人工血管近心端“扇贝”交界处,游离冠状动脉开口呈“纽扣”状端侧吻合到人工血管上。我们设计的改良David手术:在David II 型手术的基础上,切除主动脉三个窦壁,以直尺测量主动脉窦高度,在人造血管上截出相应高度的血管,纵行三等份剖开,分别修剪成主动脉窦形状。成形主动脉瓣后,以4/0 Prolene线分别将三个主动脉窦人工血管片同左、右、无窦基底部连续吻合。远端至窦管交界处形成同一平面。远端血管根据不同情况在开放或阻断下处理后,远端人工血管和近端人工血管片用4/0Prolene线连续缝合吻合。冠状动脉处理与以往经典David手术不同,用8mm人工血管分别于左右冠状动脉开口吻合,再将其与主动脉侧侧吻合。这种方法处理冠状动脉更容易,其中1例用四分叉血管在行全主动脉弓置换后,利用灌注的人工血管与右冠状动脉开口吻合,再将左冠状动脉吻合到该血管上。
二、 结果:
患者无手术死亡及近期死亡。并发症包括1例一过性脊髓半切综合征,1例左侧胸腔积液,均为DeBakey I 型主动脉夹层患者,1例二次开胸止血。上述患者经治疗均康复出院。体外循环时间126.4±24.5 min(85-165 min),心肌阻断时间86.7±21.9 min (42-122 min),深低温停循环时间11.6±3.5 (5-15 min)。平均输血1294.1±1109.3 ml (200-4200ml),血浆1008.7±851.6ml (200-3800ml),血小板1.5±0.7 µ (1-3µ)。术后第一天胸腔引流量455.9±260.2ml,第二天295.2±268.9ml,第三天143.6±176.1ml。术后随访23例,失访6例,随访时间24.3±14.2个月(1-67个月),术后所有患者心功能恢复到NYHA I 级。术后心脏超声心动图检查示:主动脉瓣正常11例,轻度返流15例,中度返流3例。随访23例无患者需二次手术治疗,主动脉瓣正常8例,轻度返流10例,中度返流5例。
三、讨论
非原发于主动脉瓣叶及瓣环的疾病-如:马凡氏综合征,DeBekey I型或II型夹层动脉瘤,可通过影响主动脉窦管交界、主动脉窦和主动脉瓣环扩张,导致主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤或升主动脉瘤1,2。该疾患在国内往往需要行带瓣人工血管替换主动脉瓣和主动脉根部-即Bentall手术,但该疾患主动脉瓣叶结构和功能是良好的,患者要面临术后出、凝血方面的并发症,严重地影响术后生活质量。为了减少带瓣人工血管替换术后的出、凝血方面的并发症,保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(David手术)是一种较为理想的手术方案,我们认为的手术适应证为:1>非原发于主动脉瓣及瓣环的主动脉疾病;2>主动脉瓣叶正常或基本正常;3>瓣环正常或轻度扩张、变形5。
保留主动脉瓣的主动脉根部替换术可大致分为两种术式,(1)David从1988年开展的再植法(Reimplantation),国际上称其为David I型3;(2)Yacoub从1979年开展的成形法(Remodeling),国际上称其为David II型4。David I型手术不修剪人工血管,直接将人工血管固定到主动脉瓣环和瓣环下的心肌组织上。主动脉瓣架固定于人工血管内,左右冠状动脉成纽扣状与人工血管端侧吻合。David II型手术修剪主动脉窦,将人工血管近心端,3等份修剪成扇贝状,与主动脉窦残端吻合,左右冠状动脉成纽扣状与人工血管端侧吻合。两种方法的着重点不同,因此优缺点不同。David II型手术较David I型相比,由于人工血管近心端修剪成扇贝状,模仿Valsalva窦的自然形态,因此使主动脉瓣不受人工血管的限制,更自然地运动。根据Furukawa等人最近的研究结果6,David I 型和David II型术后主动脉瓣叶的运动形态和功能有以下几个方面不同。1)David II型的主动脉瓣叶开闭较David I 型瓣叶更有弹性和均衡性;2)David II 型的主动脉瓣叶在射血期的弯曲张力和疲劳应力低于David I 型的主动脉瓣叶。David I 型的主动脉瓣叶在瓣叶开放期更易起皱褶。因此严重影响瓣叶的耐久性。3)David II 型的瓣叶在舒张期的顺应性较David I 型更好,David I 型由于瓣环下被人工血管固定,丧失了根部的顺应性,有可能引起瓣叶功能不全和压力超载,会影响瓣叶的持久性。
但David II 型术式较David I型术式存在两个方面的缺点,1)没有充分固定主动脉瓣环,无法避免术后患者尤其是马凡氏综合征的患者瓣环进一步扩张,患者有可能会因主动脉瓣关闭不全复发而再次手术;2)缝线多,术中止血困难,术后二次开胸止血率高7。
由于David I,II型手术存在鲜明的优缺点,所以在两种经典手术的基础上,为了改进缺点,保留优点,出现了许多种改进型。在David II型基础上,为了克服主动脉瓣环未被固定的缺点,在相当于二尖瓣左右纤维三角-即左室流出道纤维区域外用条状涤纶片加固瓣环,此法国际上称为David III 型8。在David I 型基础上,为克服主动脉瓣叶,主动脉窦不能充分运动的缺点,出现两种改型,David IV型David V 型。David IV型采用近心端粗于远心端4mm人工血管,主动脉瓣环直径与远心端血管直径相当,当近心端固定主动脉瓣环和主动脉窦部后,让主动脉瓣架顶部正好位于人工血管粗细交界处。这样形成下粗上窄的形态,下粗部分相当于形成新的主动脉窦部7,9。David V型采用设计更为先进的人工血管,人工血管近心端设计成主动脉窦的形状,近心端呈纺锤形,最宽处大于主动脉瓣环6-8mm,固定主动脉瓣环后,主动脉窦和主动脉瓣架固定于“新窦”中,主动脉窦、瓣架和瓣叶更具弹性7,9。此外还有许多没有正式命名的改良型David手术,如:Moritz10采用与David IV 型截然相反的方式,近心端细,而远心端粗。最为有意思的是Mohr’s小组11,他们干脆环缩主动脉瓣环或主动脉窦的大小来适应人工血管。Schoof等人用同种异体无瓣主动脉行David II型手术12。
从临床资料来看,David手术的近期、长期疗效好,一组120例的临床资料示五年生存率:David I 型94%±4%,David II型83%±7%8;一组8年随访的资料显示主动脉瓣免于主动脉关闭不全:David I型96%±4%;David II型71%±21%7。一组75例报道,3年再次手术率4%(3/75)13。我们术后随访23例,随访时间24.3±14.2个月,主动脉瓣中量返流21.7%(5/23),生存率100%(23/23),免于二次手术率100%(23/23)。手术疗效满意。但我们应意识到保留主动脉瓣的主动脉根部替换术是一种非常复杂的手术方式,多种因素会影响到术后结果。有许多学者认为,影响术后远期结果的主要因素是:主动脉瓣叶的质量、最初主动脉瓣重建的几何形态的准确性、主动脉瓣叶尖端的结合和主动脉瓣叶游离缘在人工血管中的形态和位置。因此无论是选择何种David 手术,更重要的是如何有效地重建主动脉瓣的生理结构和功能。基于该点,我们尝试改良David手术,该方法也是对保留主动脉瓣的主动脉根部替换术的一种新的尝试。我们设计的改良David手术从文献上尚未见到报道。
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