介入治疗使糖尿病足病免于高位截肢

 

    糖尿病足病，通常是指在下肢缺血或周围神经病变的基础上出现的足部的溃疡、感染、足或足趾坏疽的通称，是糖尿病的一种严重并发症。它往往好发于糖尿病病程长或病情长期得不到有效控制患者，足部轻微的损伤如穿新鞋后磨成的水泡、轻微擦伤、皮肤干燥后的小裂口、烫伤因处理不当是其诱因。上海市第六人民医院介入影像科赵俊功

    长期的糖尿病加剧了全身动脉粥样硬化的形成，下肢动脉也不能幸免，所形成的动脉壁粥样硬化斑块引起动脉血管腔狭窄甚至闭塞，导致下肢缺血；长期的糖尿病也容易引起周围神经病变，使您感觉、痛觉减退。这样日常生活中的损伤因末梢神经病变您不易察觉，日常生活中的损伤也因下肢缺血难以短期愈合。不愈合的伤口（即溃疡）以及伤口的高营养状态（高糖份）极易滋生细菌繁殖，导致感染。有些感染可以深达肌肉、关节腔甚至骨骼，常伴有恶臭味。为了控制感染、保全性命，很多人只能选择截肢。据统计，85%的糖尿病足部感染患者被迫接受了截肢。而从事截肢的骨科医生也深有感触，糖尿病足病若不行高位截肢时（至少膝关节以上），截肢后的伤口因血运差而不易愈合，常常需要第二次截肢。

    但是，高位截肢，并没有解决糖尿病足病的根本问题。

    且不说截肢给患者及家属带来的心理负担，截肢患者还需要支付较高的截肢手术和住院费用、截肢后因生活不能自理带来的家庭护理费等；此外，糖尿病下肢动脉缺血性改变往往是双侧同时存在，一条腿因血流不畅，伤口不愈合被截掉，另一条腿也存在类似的缺血改变。截肢后所引起的行走不便和单腿行走所引起的脚的受力点的变化，很容易引起另一条腿的擦伤、摔伤或碰伤等，而引起新的足部溃疡。更为重要的是，截肢后的患者，因运动减少，血糖控制难以达标，极易出现其他并发症，使得高位截肢死亡率高。所以，高位截肢不是解决糖尿病足病的好办法，必须慎重对待高位截肢。否则失去一条腿，您将遗恨终身。

    近年来，随着治疗技术和治疗方法的改进，糖尿病足病的截肢率大大降低。以荷兰为例，新技术和新方法应用后，截肢率下降到10年前的30%。那么，这些新技术和新方法包括那些?

    首先，仔细检查病人后，对糖尿病足病进行分期，分清主次，确定个体化的治疗方案。医生通过仔细查体及超声波和进一步的下肢磁共振的辅助检查（包括血管成像），可以了解足部溃疡的类型、范围、深度，是否合并感染，是否存在严重的肢体缺血改变，等等。根据以上结果，对糖尿病足病进行分类、分期，对存在的问题分清主次而分别处理。如目前高血糖、感染是主要矛盾，则先控制血糖和控制感染，而根据伤口分泌物培养后所得到的药物敏感试验，并选择抗菌素，是控制感染最有效的方法。若下肢缺血成主要矛盾，则应想方设法恢复溃疡、感染伤口的血供。否则血流不畅，药物达不到有效浓度难以消炎；血流不畅，营养物质到达不了伤口，新鲜的肉芽长不出来，伤口不能愈合。

    目前，恢复溃疡、感染伤口血供的方法，除了使用像扩张微血管、改善微循环为主的药物外，更积极、有效的治疗方法是介入治疗。介入治疗属于微创治疗。仅在大腿根部局部麻醉后，在皮肤上先切开米粒大小的切口，然后向股动脉内插入丝线一样粗的导丝，在血管造影图像的指引下，使用导丝通过狭窄段或开通闭塞的动脉，在导丝的导引下引入扩张使用的球囊，给球囊充以一定的压力使其膨胀，通过机械扩张的方法使狭窄段或导丝开通后的闭塞段动脉再通。抽瘪球囊并拉出体外，扩张后的血管通常能恢复至正常的管径，肢体远端的血流也就可以恢复，少数的情况下需要支架植入来克服血管回缩，从而维持扩张后的血管直径。我们率先在国内开展得的内膜下成形技术，或从闭塞血管的末端逆向穿刺技术，使大于10厘米的长段闭塞的膝上动脉、或膝下动脉、甚至动脉闭塞延续到足背、足底都能够被顺利开通。其他介入技术，如经动脉血管腔内溶栓术、激光血管成形术、粥样斑块切割术为一些复杂的病例带来福音，免于血管搭桥手术所带来的巨大损伤。介入治疗过程中，患者处于清醒状态，相对于其他麻醉方式，局麻副作用相对较小；介入治疗过程中血管不需要切开，不需要缝合，创伤小，治疗结束局部压迫止血后卧床休息，术后24 小时可下床活动。对年老体弱、或合并其他疾病无法耐受手术，介入治疗可以作为首选。血流通了，则一通百通，药物和营养物质紧随血流到达病变的部位。最大浓度的抗菌药物可迅速控制感染，营养物质的及时到达可促进溃疡的愈合。

    再者，若感染深在，应剪除溃疡口部的坏死组织，切开排脓、并清除死骨，必要时用负压吸引装置辅助引流，做到全身治疗和局部治疗并重。

    介入治疗和其他新方法的联合应用，有助于糖尿病足部感染的控制，有助于足部溃疡的愈合，使糖尿病足病的高位截肢率大大降低，甚至完全免除；介入治疗和其他新方法的联合应用还使糖尿病足部溃疡合并骨髓炎或足坏疽的患者??以前必须高位截肢者，通过踝下低平面的截肢或截去坏死的脚趾，然后穿上特制的保健鞋，患者的生活自理能力和生活质量恢复正常。

 

作者   上海市第六人民医院放射科  赵俊功

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