影像诊断报告怎么书写？

    影像诊断报告该怎么书写？这个问题一直都是放射科专业医师要研究的问题！我在临床一线工作30年，我的影像诊断报告曾号称“最满意”，呵呵，注意我加的引号！但是，连续几年放射学敬老节上，有一位知名专家悄悄告诉我，“张医生，偶然得到你的一份CT诊断报告，现在我们科把这份报告当成模板，要求大家向你学习！”，这是对我临床工作的激励，最好的奖励就是一张影像诊断报告得到多方认可。那么影像诊断报告到底要怎么写？记得华山医院出版过一本专著，并且附上很多优秀报告样张，建议放射科专业人员好好去学习。我这里谈些个人的临床体会供同道们参考，特别是我研究生应该认真体会我所述说的。上海市中山医院放射科张志勇

    其实要写好一份影像诊断报告的前提是要扎实掌握所要报告的有关疾病的病因/临床表现/病理解剖学的知识，这是写好一份影像诊断报告的基础，尤其是病理解剖学知识，因为目前临床上使用的影像诊断设备的成像大都是以病理解剖形态作为成像的根本；其次，放射科医生还必须具备的知识就是，疾病的病理解剖学形态是怎么形成影像学图像的，即成像原理要比较清楚，这样才可能认识疾病的本质，这是写一份合格报告的基础。现代影像设备 更新换代很快，这对于影像科医生又是挑战，也就是说报告的医生一定要紧跟影像技术的革命主流，搞清楚疾病在新设备上成像的原理。

       作为一个好的影像诊断医生确实不容易，要求知识面要博广，这些都会体现在影像诊断的报告中，在写一份影像诊断报告的时候，在你用自己的眼睛扫描要书写的这份病例的时候，首先应该科学评价这份影像资料的成像技术是否到位，然后再把影像资料上的有用信息取出来，这个取出来是要有根底的，一方面要辨明到底是正常还是异常？如果是异常是什么病理基础？这个异常影像又是怎么构成的？位置定在哪？其大小、形态、密度、信号、周围情况、增强情况等？都是先要在诊断医生的脑子中先获取再用在医科大学所学到的医学基础知识去解读的。当然长时间下来就是医生的临床经验。有了这样一个过程才会把影像资料上的异常信息归类整理出来，一般应该把主要的问题遴选出来在报告的最前面呈现出来，由主要矛盾引申的次要矛盾按照重要性和疾病发展的时间先后逐一描述（详细写）；最后写与鉴别诊断可能有关的正常表现（简写）。在文字表述这样一个复杂的思维过程的时候，一定需要专业语言的基础，总之通过分析一个放射科医生的报告之后，往往能够知道这个医生的专业水平，这一张报告要帮助临床医生至少应该明白病灶的定位和定性，对于鉴别诊断很难的病例，影像诊断无法解决，在报告结论的时候应该提出建议。同病异影和异病同影的情况太多了，使得专业医师觉得片子上的信息看起来像A，再看看又像B，这在临床工作中经常有的事情，因此报告结论中，在对所见描述后一般要整理出可能性大的三种疾病诊断，可能性最大的排在第一位，其余依次排。（时间关系，我还不知道是否写到位了，还不清楚的，下次接着写）