有关反复使用大剂量碘131的并发症问题

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 首发病的时间是2001年，在2004年复发过一次，行次全子宫切除术，于2008年底再次复发，不方便进行切除手术，因此在大夫的建议下先实施了全甲状腺切除术，之后进行大剂量的碘131治疗。大夫说这是目前治疗我这种病的最好方法。 1，2009年5月5日实施了剂量为100mci的碘131治疗； 2，2009年11月2日实施了剂量为200mci的碘131治疗，肿瘤变小； 3，2010年11月29日实施了剂量为200mci的碘131治疗，肿瘤变小，还未消除，估计还需要进行多次大剂量碘131的治疗。 因在网上查阅到下面这篇文章，其中提到说使用大剂量的碘131会引起长期的并发症，比如：髓细胞性白血病（发病率为2%）、其他恶性肿瘤等，但不知该文章所述情况是否与当前的情况相符，心里也很担心，也不知以后是否还要继续使用碘131治疗.....所以特来请教匡教授，谢谢您！ 文章名称：《131I治疗分化型甲癌》文章网址：http://www.ejiao.net.cn/viscera-show.asp?id=152 或：http://hi.baidu.com/whitedew_lulu/blog/item/72b6e28b99d21d15c9fc7a16.html华西医院核医学科匡安仁

华西医院核医学科匡安仁：

根据你目前的病情，进行131I治疗肯定是最佳选择。就你已经进行的3次治疗，从131I剂量和间隔时间看，是很正规的治疗。原则上，只要肿瘤病灶能摄取131I，就应进行131I治疗，当然要平衡131I治疗的风险与效益。你担心的131I治疗导致其他肿瘤发生的问题，确实存在，但危险是很小的。最新的meta分析结果显示，与未用131I治疗的分化型甲状腺癌患者比较，131I治疗患者发生其他实体肿瘤的RR（相对危险度）为1.19/GBq，发生白血病的RR为2.50/GBq.这是在可以接受的范围，因为一般患者发生其他肿瘤的机率就很低，131I治疗只是在这较低的机滤上略有增加。请相信你就诊的医院和大夫，他们会评估131I对你的风险和利益，从而决定进一步治疗方案。但愿对你有帮助。

匡安仁

2011.8.9

患者：首先谢谢您的及时答复，然后想再请教您一下，我目前身体里还有3个肿瘤，最大的是2.6cm（在左下腹），另外两个都在1cm左右（在阴道残端）。目前有两种治疗方案： 1，先进行手术切除，再施行碘131的治疗。 2，直接继续使用碘-131治疗。 因为原来我是不想开刀的，所以就直接进行了碘-131的治疗，而且效果也不错。但是后来看到《131I治疗分化型甲癌》文章中提到说碘-131的最大安全剂量问题，就动摇了我原来的想法。如果我再继续多次使用碘-131的治疗的话，肯定会超过文章中所提到的最大安全剂量800mci，而如果先手术切除，那相对地就可以减少使用碘-131的剂量，所以现在真不知道到底应该采取哪种治疗方案....... 以您的经验来看，象我现在这种情况，采取哪种治疗方案比较好呢？谢谢您！

华西医院核医学科匡安仁：

分化型甲状腺癌治疗的大原则是凡是能进行手术切除的病灶，应首选手术，手术是目前性价比最高的治疗手段。对于病灶大于1cm，很难用131I完全消除病灶。所以，我建议你毫不犹豫选择手术治疗，然后铺以131I治疗，这是你目前的最佳方案。

你说到131I的最大安全剂量是800mCi，根据目前国内的临床相关规范和指南，及美国甲状腺学会（ATA）2009年的指南，131I治疗的累积剂量和累积次数没有明确的限制。当然，累积的131I活度越高，131I治疗的次数越多，产生的副作用可能越大。所以当累积的活度较高，重复治疗的次数较多时，如考虑再次治疗，应仔细和慎重地进行风险与效益的评估。

但愿对你有所帮助。

匡安仁

2011.8.9

患者：首先谢谢匡教授的耐心分析，最后再请教您一下，您前面提到的“131I治疗患者发生其他实体肿瘤的RR（相对危险度）为1.19/GBq”是什么意思呢？我对其有两种理解，不知哪种理解是正确的？ 理解一：假如正常人群发生其他实体肿瘤的概率为2%，那么131I治疗患者发生其他实体肿瘤的概率就为2%*1.19； 理解二：如果“/GBq”是“每GBq”的意思，而我已经施行了500mci（换算为18.5GBq）， 1.19*18.5＝22.015，照这个意思的话，那么象我发生其他实体肿瘤的概率不就为2%*22.015＝44.03%了吗？ 因为不知哪种理解是对的？所以再向您请教一下...... 因为即便是先实行手术切除，也还是要再进行大剂量的碘-131治疗，所以还是比较担心，才问这么多问题，太麻烦您了，谢谢您！

华西医院核医学科匡安仁：

你的两点理解都是对的。只是普通人群第2种肿瘤的发生率很低，一般为10万分之几到10几，所以计算后的数据不是你计算的这样可怕。再者，RR是统计中多因素分析的参数之一，是假定其他因素的影响都被排除的情况下的一种状态得出的数据，而临床实际情况是很复杂的，是否发生第二种肿瘤，是由多种因素综合作用决定，如年龄、遗传、机体免疫功能、治疗方案、联合支持治疗的手段等，临床实际情况是远低于多因素理论分析得出的数据。分化型甲状腺癌患者，使用131I剂量超过800mCi的情况常见，根据病情需要和身体状况，超过1000mCi,甚至超过2000mCi的患者也不罕见。131I导致第二种肿瘤的危险性是很小的，从风险与效益分析，目前认为是可以接受的，我们要关注这一危险性，但不应对其过于担心。

夏安！

匡安仁

2011.8.10

患者：听您这样说，我确实安心了很多，但还有两点疑问，一个就是不知道目前是否有“在使用大剂量碘-131超过800mci的人群中发生严重并发症（如白血病或其它肿瘤）的概率”这样的数据呢？因为我觉得超过800mci的患者发生严重并发症的机率会比小剂量患者发生严重并发症的机率大很多。 还有一个就是我原来之所以不愿意手术切除，是因为在乙状结肠内还长有一个肿瘤（大夫说是从肠壁外长进去的），当时我是不想切肠子的（怕切肠子对身体的影响比较大），后来在使用了碘-131后该肿瘤从肠内排出了，但可能排的不是很干净，在肠壁上还有点残留，因为在2011年6月底前偶尔出现了几次便血的情况，所以如果这次先手术的话，估计还要切肠子......那在这种情况下，我还是应该先进行手术切除吗？好矛盾...... 真是太感谢您了！ 祝您一切安好！

华西医院核医学科匡安仁：

目前没有131I治疗导致第二种肿瘤的直接概率，以上提及的多因素分析数据就是最新的研究结果。800mCi作为安全与否的分界线是没有依据，以上已提及这一点。结肠的肿瘤手术切除是首选，切掉部分肠道对身体影响不大。当然这方面主要由外科医师进行评价。

祝一切顺利！

匡安仁

患者：好的，谢谢您匡教授！！！ 祝您生活愉快！