老年人颅脑损伤急性期特点及临床分析

(附268例报告）

由于人口的老龄化以及交通事故的逐年增加，老年人颅脑外伤已引起医学界的广泛关注，本文报道268例老年颅脑外伤的临床特点及救治体会，供同行参考。

临床资料与方法青岛401医院神经外科郭俭

1.一般资料：男176例，女92例，男女之比1.9：1，年龄60~84岁，死亡53例，死亡率19.8%。

2.致伤原因：交通事故229例（85.5%），其他伤（包括打击伤、摔伤、坠落伤）39例（14.5%）。

3.损伤类型及临床表现：闭合性损伤226例，开放性损伤42例，颅骨骨折117例（包括颅底骨折）颅内血肿78例，轴索损伤3例，原发性脑干损伤15例，脑挫裂伤76例，均经MRI及CT证实。

4.入院时情况：所有患者均在伤后24小时内入院，其中（1）呼吸、瞳孔、肢体运动姿势异常9例，（2）脑疝49例，（3）有重要合并伤者78例。其中四肢骨折49例，躯干骨折13例，合并肺损伤26例，腹部损伤16例；（4）受伤前有慢性老年性疾病者68例，其中高血压48例，冠心病32例，糖尿病36例，慢支肺气肿34例，慢性肾功能不全20例。

5.治疗方法及结果：手术治疗86例，单纯清除血肿63例，清除血肿并去骨瓣减压10例，因广泛性脑挫裂伤、脑水肿去骨瓣减压13例。其余均经保守治疗。治疗结果按GOS评分评价；恢复良好/中度致残183例，重残27例，因伤情重或其他原因放弃治疗5例，死亡53例。治疗过程中出现并发症76例，主要为上消化道出血38例，肺部感染26例，脑梗塞5例，其他并发症7例。

影响预后因素分析

     各因素分组间对预后影响的差异显著性用x2检验，结果发现各年龄组间，GCS计分组间，硬膜外血肿与脑内/硬膜下血肿间有无合并症组间，原发性脑干损伤与脑挫裂伤之间生存率的比较均有显著性差异，P<0.01。多因素分析采用逐步回归法，显著性用F检验发现GCS、原发损伤类型、合并症、合并伤、并发症是影响老年人颅脑外伤预后的重要因素，P〈0.01。

讨论

据报道老年人颅脑外伤的发生率为7~10%，死亡率可高达37.8~70%[1]。本文报道的268例（包括轻型和中度脑外伤患者）死亡率为19.8%，其中重型颅脑外伤的死亡率为25.2%。受伤原因主要为交通事故约占85.5%，与以往报道基本一致[1]。

老年人因其特有的生理特点，颅脑外伤时常合并其他部位的损伤（本组患者有合并伤者62例），伤后易出现并发症（本组76例并发症），如果合并有老年性内科疾病，治疗矛盾多，死亡率高，本组GCS评分13~15者，1例因合并下肢的粉碎性骨折重残，2例死于伤前有高血压冠心病导致的心律失常。因此了解老年人颅脑外伤的特点及病理发展过程，对及时诊断和预防并发症，降低残死率非常重要。

1、老年人受伤的特点及预防

随着人口的不断增长和经济的发展，交通事故已成了威胁人类生存的大敌。多项研究表明：交通事故所造成的死亡已名列国人意外死亡的榜首。本组268例老年人颅脑外伤中，交通事故229例，占85.5%，交通事故造成的颅脑外伤多为重型。本组151例重型颅脑外伤中，109例为交通事故伤；其次是跌倒、醉酒摔伤、打击伤。如何预防老年人颅脑外伤，有以下几点建议：（1）陪伴出行；（2）尽量在人行道行走。（3）控制饮酒。据资料报道酒后摔伤或因酒后并发脑血管意外摔伤者约占全部老年人颅脑外伤总数的61.3%[2、3]，过量饮酒也是造成老年人颅脑外伤的间接原因。（4）自我保护：尽量避开危险场所；（5）提倡尊老爱幼的风尚：年轻人应主动帮助老年人识别危险信号，远离危险场所，降低意外伤的发生率。

2、老年人颅脑外伤的临床特点

老年人器官退化，生理机能衰退，因此颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过有其自身的特点。

（1）老年人因脑萎缩，脑实质减少20~40%，蛛网膜下腔扩大，脑脊液含量增加；同时老年人血管弹性差、脆性大、血液流速慢，对外伤的反应降低，很少出现脑水肿，易导致小血管破裂，造成硬膜下或脑内血肿，出血不易停止。[4、5]本组硬膜下/脑内血肿66例占颅内血肿的75%。脑萎缩颅腔容量相对增加，临床反应较病理变化晚，易掩盖病情，延误诊断和治疗。

（2）老年人内环境稳定性差，伤前常有多器官功能减退，机体代偿能力下降，外伤常加重伤前疾病，并可使伤前疾病加重或启动脑的其他病理变化[1]。另外老年人对脑实质机械性损伤的耐受性减低，增加了老年人颅脑外伤合并症、后遗症及残死的发生率[1]，本组2例死于心肌缺血加重导致的心律失常，5例出现大面积脑梗塞。

（3）老年人颅脑外伤后，病灶定位体征不明显，易出现精神症状，有些在急性期即可出现近似痴呆的症状，本组268例中23例出现精神症状，12例出现痴呆症状，精神症状可通过高压氧、抗精神病药物及生物全息治疗（中医针灸）减轻或消失，痴呆则较难治愈[1]，本组有2例随访年痴呆症状无明显改善。

（4）老年人在颅脑外伤时易出现脑出血及缺血现象，据报道有62.5~97.7%伤者出现继发性脑缺血[1]。本组出现出血性脑梗塞2例，缺血性脑梗塞3例，脑梗塞均为大面积，4例死亡，死亡率为80%。缺血性脑梗塞可通过容栓、疏通微循环、扩血管等药物治疗得到改善。

（5）老年在颅脑外伤时易合并其他脏器的损伤，易出现并发症。最多见的合并症为骨折[4]。本组有56例有不同部位的骨折约占总数的20.9%，其次为胸腹部损伤，有合并伤者死亡率高（67.7%）。并发症最多见者为上消化道出血，其次是肺部感染，高血糖等。伤前有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管肺炎等，伤后可加重。

3、老年人颅脑外伤的处理

（1）认真体检和全面的实验室和辅助检查：老年人在颅脑外伤时易出现合并伤，尤以骨折多见，如出现腰椎骨折、骨盆骨折、肋骨骨折，极易造成继发性损伤，需认真查体及时发现和处理合并伤。老年人伤前多合并有糖尿病、高血压、冠心病及慢性支气管炎，伤后可加重，影响预后。入院后需常规进行胸部拍片、心电图及生化等检查；在治疗脑外伤的基础上积极治疗合并症，同时用药时应考虑伤前存在的疾病及伤后可能出现的并发症给予预防。

（2）积极慎重的手术治疗：对于老年人颅脑外伤后手术治疗严禁草率]。因老年人器官老化，耐受手术的能力差，手术应十分谨慎。有明确高颅压及占位体征，既往无高血压冠心病等重大疾病者，估计手术对挽救生命起决定作用时，行开颅手术治疗。对于年龄超过80岁，有重要器官合并症、双侧瞳孔散大者，估计手术并不能挽救生命且可加重合并症者，放弃手术治疗。

（3）保持呼吸道通畅、预防并发症发生：老年人因器官退化，抵抗力下降，机体的反应性差，发生重度脑外伤时，经常容易发生误吸；对于伤前既有慢性支气管炎，肺气肿的患者痰不易咳出，易导致坠积性肺炎，应尽早行气管切开，加强吸痰，必要时高频呼吸机辅助呼吸，抗菌素预防感染，监测出入量及血气分析，保障水电解质平衡，防止肾功能衰竭。

（4）慎重用药：老年患者对药物的敏感性差，耐受性低，给治疗带来困难，用药方面要特别慎重。在应用甘露醇时，应保障血容量充足，同时监测颅内压、中心静脉压及肾功能。在应用大剂量激素冲击时，应常规应用保护胃黏膜的药物，防止上消化道出血。抗菌素应选择针对性强的药物短期应用，以免引起菌群失调。

（5）营养支持治疗：对于老年颅脑外伤的患者，在无上消化道出血、腹泻、反流性食管炎、无人工辅助呼吸、伤后三天不能进食者，应及早给予鼻饲营养；不能进行鼻饲者给予静脉高营养，以增强患者体质，减少胃酸对胃黏膜的损害，有利于防止并发症，改善预后[6]。

老年人颅脑外伤的严重程度是决定预后及残死率的主要因素，而年龄、伤前是否有内科疾病 、颅脑外伤的类型、是否有合并伤、并发症对预后均有一定影响。年龄大伤情重有合并伤、合并症者昏迷时间长、恢复慢、残死率高。单纯脑外伤的伤残表现主要是认知障碍及神经症。早期死亡原因主要是GCS评分低及高颅压，中期主要死于并发症，晚期主要是长期慢性多脏器消耗性衰竭。本组53例死亡原因与资料报道基本一致[7]。

 

参考文献

1.李顺业，刘永吉。老年人颅脑外伤。[J]国外医学神经病学神经外科学分册，1993，4：194.

2.潘先文，赵云飞，刘策刚。老年重型颅脑损伤的特点与预后分析。[J]实用老年医学。2000，5：248-250.

3.陈顺兰，肖红芝。32例老年性重型颅脑外伤的救治。[J]同济医科大学学报。1999，8：352-353.

4.江基尧，朱诚。重型颅脑外伤患者营养支持疗法。江基尧，朱诚主编。现代脑损伤。 [M]上海科学技术出版社，1995：161-163.

5.Longfitt TW.Gennarelli TA.Can the out from head injury be inmproved? [J]J Neurosuery,1982,56:19.