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- 苏苗赏主治医师
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医院:
温州医科大学附属第二医院
科室:
小儿呼吸内科
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- 作者:苏苗赏|发布时间:2009-04-27|浏览量:289次
1.患儿,男,5岁,四川籍,3年前有掉入河水史,平时有生喝溪水史。
2.因“咳嗽1月”入院。病程中有发热,阵发性腹痛,中上腹明显。有游走性四肢疼痛,按揉后后缓解。查体:两肺呼吸音粗,左下肺呼吸音低,未及干湿性?音,腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝肋下0.5cm,脾肋下2.5cm温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏
3.辅检:PPD阴性,血沉35mm/h,胸片两下肺感染伴左侧胸腔积液。胸腔B超:左侧胸腔积液,18mm,肺功能未见明显异常,腹部B超:右肝后叶钙化灶,脾大,CT:支气管肺炎并左侧胸腔积液,膈下脓肿伴心包积脓及膈上淋巴结肿大?肝内钙化灶,右肝前段低密度灶。IGE:3000/L,肺炎支原体抗体阳性,大便虫卵未找到,肺吸虫抗体阳性。纤支镜:支气管炎症性改变,左主支气管轻度炎性狭窄。痰培养检出肺炎链球菌。骨髓检查嗜酸粒细胞占29.5%。血常规:白细胞22120/mm3,嗜酸粒细胞占59.2%,中性粒细胞占19%。
由于入院时胸片提示两下肺感染伴左侧胸腔积液,外周血嗜酸粒细胞的增多明显,故首先考虑嗜酸粒细胞性肺炎,但需考虑的病因有以下几种:(1) 寄生虫感染,如肺吸虫病、血吸虫病、绦虫病、钩虫病等。(2) 变态反应性疾病,如过敏性鼻炎、荨麻疹、血管神经性水肿、药物过敏等。(3) 皮肤病如湿疹、疱疹性皮炎、天疱疮等。(4)胃肠道疾病如嗜酸性粒细胞胃肠炎。(5) 免疫性疾病如过敏性血管炎、嗜酸性粒细胞筋膜炎、类风湿关节炎等。(6)血液系统疾病:如淋巴瘤等。
入院后查肺吸虫抗体阳性,结合四川籍和生喝溪水史,游走性皮下肌肉疼痛特点,脾肿大,临床诊断肺吸虫病成立。CT:支气管肺炎并左侧胸腔积液,膈下脓肿伴心包积脓及膈上淋巴结肿大?肝内钙化灶,右肝前段低密度灶。提示生喝含有肺吸虫虫卵的溪水,幼虫在肠内脱囊后,穿过肠壁进入腹腔,侵入肝脏引起肝脏病变(虫体死亡周围有纤维化或出现钙化灶),穿过横膈可形成膈下脓肿,到达胸腔,引起渗出性胸膜炎,然后上行侵入肺和心包,引起心包积脓和肺部感染。本例肺部病变较轻,无明显咳痰或咯血。但痰培养检出肺炎链球菌,血支原体抗体阳性,需考虑继发细菌和支原体感染。若病情继续发展,虫体在肺内到处穿行可造成隧道样空洞。并会上行侵入颅内,引起脑型肺吸虫病,导致脑内出血、癫痫等症状,在儿童较多见。故需警惕疾病的进展情况。
本例尚缺病原学实验室确诊依据,还需进一步查大便和痰液、支气管灌洗液找寄生虫或虫卵明确诊断。患儿腹部有压痛,虽有游走性皮下疼痛,按揉后缓解,符合本病特征。但还未发现明显的皮下结节。患儿目前无头痛、呕吐等脑膜刺激症状,故脑型肺吸虫病目前依据不足,但需警惕病情进展可能,必要时需做腰穿行脑脊液检查。
治疗建议:
1.一般治疗:加强营养,卧床休息。当有胸腔或心包大量积液有压迫症状时应反复抽液,颅压增高需降颅压。咯血可用止血药。
2.病原治疗:吡喹酮剂量为25mg/( kg/次),每日3次服用,共3天为一疗程。
3.手术治疗: 脑型有局部压迫症状或其他型的局限病灶(如膈下脓肿,包裹性脓胸、心包积脓、皮下结节)可行手术摘除囊肿、结节或剥离粘连等。术前必需控制肺部病变,如病变散在或萎缩而肺部病变尚未控制者,外科手术应严加选择。
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