儿童闭塞性细支气管炎

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。根据组织学特点将BO分为两大类型：（1）狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；（2）增生性细支气管炎，即管腔内纤维化。感染后的BO通常为狭窄性细支气管炎。温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏

 一、病因

   BO的起病是由多种原因引起的小气道上皮的损伤,这些因素包括感染、异体骨髓移植、肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等。

   1. 感染:儿童BO通常继发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。最常见的病原是腺病毒。其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型等感染均有报道与BO 相关。有报道支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。其病机均考虑为宿主异常的免疫反应和炎症反应所致。而呼吸道合胞病毒作为BO 的前期感染病原缺乏文献依据。

   2. 器官移植:急性移植物抗宿主反应是移植后BO发生的高危因素。其他非免疫因素如骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用也参与BO的形成。

  3 吸入或摄入有毒物质:通常初次暴露于有毒气体患者会迅速发生肺水肿和(或)成人呼吸窘迫综合征。幸存者经过1～4周的时间可以发生无症状的慢性气流阻塞。

  4 自身免疫性疾病和血管炎:绝大多数文献报道的与胶原病相关的BO病例都来自成人。至今尚不清楚BO是与疾病过程相关还是与治疗用药有关。

   5 其他:如胃食管返流、宿主因素或环境因素对BO的发病可能很重要。

 

二、诊断和鉴别诊断
    BO的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。确诊依靠病理,但由于病变呈斑片样分布,肺活检不但有创且不一定取到病变部位,临床应用特别在儿科受到限制。
   临床诊断BO的条件为:

(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。

(2)临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。

(3)肺CT显示:支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征。

(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍。

(5)胸片为单侧透明肺。

(6)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。

    需与以下疾病鉴别:
1. 急性下呼吸道感染：特异性的临床和影像学表现持续数周或数月，伴反复发作的肺不张、肺炎和喘息，提示BO的存在。
2. 哮喘：BO咳喘持续病史长，支气管扩张剂吸入不能缓解，CT显示小支气管柱状扩张，马赛克征和间质改变不符合哮喘慢性气道非特异性炎症改变。
3. 先天性支气管肺发育异常：如支气管狭窄、软化，先天性纤毛运动障碍等，可行纤支镜检查协助鉴别。
4. 气管异物伴感染： BO多以急性肺部感染或急性肺损伤起病，持续咳喘，广泛细湿?音，CT无单侧肺气肿或局部肺不张等。
5 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎：本病肺功能示限制性通气功能障碍；影像学改变为双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影，特征性改变为游走性阴影；病理显示肺泡和细支气管腔内的结缔组织肉芽肿为特征性改变，机化性肺炎是最重要的标志；激素治疗效果明显；预后良好。

 

三、治疗
     

BO治疗不成功可能是由于诊断过晚，不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存在。

早期阶段是临床的关键时期，早期治疗可能可以阻断疾病的进程。

多采取持续应用类皮质激素和支气管扩张剂配伍,辅以其他支持治疗的方法来治疗BO。

1  类皮质激素：

激素需长期应用是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏的支气管狭窄。

有人提议加大剂量(二丙酸倍氯米松> 1500 μg) ，但缺乏安全性依据。

有人建议口服泼尼松1～2 mg/ ( kg?d) ，足量1～3月后依病情逐渐减量，总疗程1年。

也有报道联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程1～60个月。

静脉用药[甲泼尼龙30 mg/ ( kg?d) ,连用3 d ] ，每30天1次可以减少长期全身用药的副作用，可用于严重BO患者的选择用药。

2 支气管扩张剂：

支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿。

3 其他：

 (1)抗生素：抗生素的选择应针对病原。对于伴有广泛支气管扩张的BO患者更需要抗生素治疗。大环内酯类抗生素，特别是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。

（2）肺部理疗：肺部理疗是针对支气管扩张和肺不张的治疗。目的是为了减少支气管扩张相关问题的发生率和避免反复细菌感染。

( 3)氧疗：一般吸氧浓度要达到能使氧饱和度维持在94%以上，可通过便携式氧浓缩机提供。
(4)肺移植：持续存在的严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低和越来越需要氧气支持的BO患者可考虑肺移植。

(5)纤支镜灌洗：纤支镜灌洗对BO病情的恢复通常没有帮助。

(6)胃食管返流的治疗：改食稠厚食物，合适的体位(避免仰卧位) ，加用胃酸抑制剂和加速胃排空的药物。

(7)营养支持：提供足够热卡和能量的支持治疗。让患儿的身高、体重达到同年龄儿童的水平。

(8)外科治疗：对于伴有局部支气管扩张或慢性肺叶萎陷的患者，受累肺叶切除可避免肺部感染频发和加重，减少理疗的需求。推荐对肺过度充气的患者实行手术以减少肺容量。