脑卒中筛查基本信息表

脑卒中筛查基本信息表

脑卒中筛查基本信息表

编号：

潍坊医学院附属医院神经外科曾现伟

负责人：

填表日期：

年    月    日

患者信息（患者填写）

患者姓名

性别

□男   □女

生日

年  月  日

民族

通讯地址

省（自治区）      市

邮政编码

联系电话

手机

电子邮箱

职业

□工人  □农民  □干部  □自由职业  □学生  □军人  □商人  □职员  □其他

受教育程度

□未上学   □小学   □初中   □高中/中专   □大专/本科   □硕士及以上

人均月收入

□1000元以下  □1000～3000元  □3000～5000元  □5000元以上

医疗付费方式

□医保  □商业保险  □自费  □公费  □大病统筹  □新农合  □其他

既往医疗史

是否诊断过脑卒中

□是

□否    □详

诊断过脑卒中类型：  □缺氧性   □1次   □2次   □3次   □3次以上   □不详                         □出血性   □1次   □2次   □3次   □3次以上   □不详

是否诊断过TIA

□是

□否    □详

既往TIA次数：  □1次   □2次   □3次   □3次以上   □不详

房颤

□是

□否    □详

诊断房颤类型：  □慢性阵发性        □慢性持续性           □慢性永久性                    □ 目前正在治疗     □未治疗

冠心病

□是

□否    □详

确诊时间：          年

糖尿病

□是

□否    □详

患病时间：  □＜1年    □1-4年    □＞5年   □＞10年   □＞20年    □＞30年

高血压

□是

□否    □详

患病时间：  □＜1年    □1-4年    □＞5年   □＞10年   □＞20年    □＞30年

高胆固醇血症

□是

□否    □详

患病时间：  □＜1年    □1-4年    □＞5年   □＞10年   □＞20年    □＞30年

外周血管病

□是       □否        □不详

缺血性眼病

□是       □否        □不详

突发耳聋病

□是       □否        □不详

牙周炎口腔病

□是       □否        □不详                （注：缺齿、经常出血）

吸烟

□是       □否        □以戒 （3个月以上）

饮酒

□是       □否        □不详

家族脑血管病史

□是       □否        □不详

抗血小板药物

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

抗凝药物（华法林）

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

他汀类药物

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

降糖药物

□规律服用

□间断服用       □未服用       □不详

降压药种类： □ACEI  □ARB   □β-受体阻滞剂   □钙拮抗剂   □利尿剂   □其他

胰岛素

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

降糖药物

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

中药

□规律服用       □间断服用       □未服用       □不详

定期输液治疗

□是       □否        □不详

定期进行查体/复诊

□是

□否        □不详

次数：  □＜三月     □3个月-半年     □一年     □一年以上

本次体验：

身高

（Cm）

体重

（Kg）

本次血压

SBP    (mmHg)/DBP      (mmHg)

MIHSS评分

分     □未做

Glasgow 昏迷评分

分     □未做

MMSE评分

分     □未做

MoCA评分

分     □未做

检验室生化检查结果

以下各项是否3日内测定：    □是       □否        □未做

TG            (mmol/L)  □未做                    TCHO            (mmol/L)  □未做HDL_C         (mmol/L)  □未做                    LDL_C           (mmol/L)  □未做GLU           (mmol/L)  □未做                    ALT             (U/L)     □未做AST           (U/L)     □未做                    BUN             (mmol/L)  □未做CERA          (μmol/L) □未做                    UA              (μmol/L) □未做HCY           (μmol/L) □未做                    HbAlc           ％         □未做CRP           (mg/L)    □未做                    HsCRP           (mg/L)    □未做INR                     □未做

是否做过以下辅助检查

心电图        □正常  □不正常 □未作         超声心动图  □正常  □不正常 □未作头颅CT       □正常  □不正常 □未作          头颅MRI    □正常  □不正常 □未作头颅MRA      □正常  □不正常 □未作          TCD        □正常  □不正常 □未作颈部血管超声  □正常  □不正常 □未作         血管造影   □正常  □不正常 □未作CTA           □正常  □不正常 □未作                    □正常  □不正常 □未作

颈动脉检查情况：

颈动脉病变

IMT

□左       □右

狭窄

□是       □否