肝动脉受累的肝门部胆管癌根治术后并发严重肝内胆汁淤积治愈

    我科具有开展所有肝胆外科四级手术的技术实力，同时在处理复杂肝胆胰脾外科疾病方面具有独到的经验。笔者曾多次为复杂肝门部胆管癌患者成功实施手术治疗，对于手术后肝功能障碍、肝内胆汁淤积等复杂并发症的处理也具有较为丰富的临床实践经验。

    曾某，女性55岁，因无痛性进行性黄疸于2010年十月中旬入院于中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科，入院后经超声、MRCP等检查确诊为肝门部胆管癌。经术前检查及术前准备后由本人主刀为其实施肝门部胆管癌根治术。术中探查发现病人肝脏明显淤胆，胆管癌位于肝总管导致肝总管完全阻塞，同时已侵及左肝管，更为严重的是已包绕侵犯肝动脉致使肝动脉完全闭塞，致使肝脏有缺血表现而呈紫黑色，但门静脉尚未受侵。此种情况下，患者如不施行肿瘤切除，只能进行姑息性引流以延长病人生命，但随着肿瘤的继续增长，最终必然迅速导致肝功能衰竭而死亡。据报道和既往实践，这种侵犯肝动脉而门静脉未受侵犯的肝门部胆管癌仍然可以进行根治性切除，只要术后处理得当，病人肝脏功能仍有较大可能恢复正常。经过手术组人员讨论，决定行肝门部胆管癌根治术，整块切除了包括肿瘤在内的胆总管、胆囊、肝总管、受肿瘤侵犯的肝动脉、肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织和左半肝及尾状叶，肝脏只剩下门静脉供血。但术后病人胆红素先降后升，从手术后第二天起，病人总胆红素从180mmol/L迅速呈直线上升，到第七天总胆红素上升到639mmol/L，但病人精神状态一直较好，无发生肝昏迷征象，门静脉血流通畅，肝内胆管无明显扩张，经过我们分析，准确判断属于术后严重肝内胆汁淤积，因此，积极采取改善肝脏微循环、保肝利胆、营养支持等治疗，术后第8天开始，病人胆红素逐渐下降，肝功能逐渐恢复，食欲逐渐改善，现已出院，目前胆红素已降至90mmol/L，基本能够正常生活，不日即可完全康复。中山大学附属第一医院肝胆外科张继红

    肝内胆汁淤积如果判断错误，治疗方法不力，仅仅当成肝功能不全来治疗往往可以导致肝功衰竭，最终导致病人死亡。但如判断准确，治疗措施适当，多数情况下仍然可使病人转危为安。肝内胆汁淤积的典型临床特征是黄疸重而症状轻，病人精神状态一直较好，早期血氨可以增高但无肝昏迷表现。当然严重的肝内胆汁淤积本身也是肝功能衰竭的原因之一，肝内胆汁淤积进行性加重到了肝功能衰竭期，自然也会出现肝昏迷。区别严重肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸的根本区别在于是否存在胆酶分离现象。肝内胆汁淤积保肝治疗固然非常重要，但采用取各种方法解除肝内毛细胆管梗阻更为重要，改善肝脏微循环对于前二者均很重要。