病房突发一例疑诊急性肺动脉栓塞

近日病房突发1例老人家因骑自行车摔倒后导致小肠破裂穿孔，经急诊手术后约10日，下床活动突发疑似肺动脉栓塞病例。经值班医生及时恰当抢救，患者呼吸心跳恢复，转入SICU。

    目前，对肺动脉栓塞（Pulmonary  embolism, PE)的诊断率很低，误诊率、漏诊率较高。未经治疗的的PE死亡率大约为30%。美国每年估计约有65万-70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。其自然病程和预后主要取决于是否发现栓塞并进行治疗、原有心肺疾病、栓塞的范围、血流动力学改变的程度、年龄及时性血管内皮血栓自溶活性等。其中11%死于发病1小时以内，89%活到至少1小时以上。但71%未被诊断，得到诊治的仅为29%。治疗的患者中至少92%可存活，8%死亡。中山大学附属第一医院胃肠胰外科马晋平

    肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。可分为：大块肺栓塞（massive PE)栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴休克和/或血压下降者（收缩压<90mmHg或血压下降≥4 0 mmHg，持续15 min以上）。非大块肺栓塞（non-MPE），次大块肺栓塞（submassive PE）右室运动机能减退者。

危险因素

•    1856年Rudolf Virchow  提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。

  （1）年龄与性别

•    肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉搏血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。

 （2）血栓性静脉炎、静脉曲张

•    绝大数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PE。

（3）心肺疾病

•    慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。

（4）创伤、手术

•    PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。

•    尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。

•    大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。

•    冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。

（5）肿瘤

•    癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。

•    近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。

（6）制动

•    即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。

•    在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。

•    大约1/4的术后PE发生于出院之后。

（7）妊娠

•    孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高5~7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。

（8）避孕药

•    服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。

•    最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。

•    绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。

（9）其他

•    如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。

•    脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。

•    有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。

•    吸烟是PE的独立危险因素。

【影像学检查】

疑诊肺栓塞的患者可根据情况选择以下特异性影像学检查，确立或排除肺栓塞。
    胸部X线片检查 患者可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失；肺野透亮度增加、肺野局部浸润性阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；胸腔积液征等典型表现。X线片是重要的初筛手段。
    超声心动图检查 可以直观地看到位于患者右心房或中心肺动脉的栓子，此为直接征象，但其他部位的栓子常难以发现。但其快速、便捷、无创，并可于急诊室或重症监护病房进行床旁检查，在对急危重患者的诊断和病情评估中占有重要地位。
    多层螺旋CT血管造影
不但可以清晰地显示出栓塞的部位、形态、栓子与管壁的关系及血管内腔狭窄受损情况，还可以评价肺实质的病变，并能准确判断溶栓及手术治疗的效果，也是治疗后随访的有效方法。因此，一旦CT血管造影证实为肺动脉栓塞即可直接进入治疗阶段，不需再行其他影像学检查。除碘过敏者外，几乎没有并发症。
    另外，采用多层螺旋CT胸痛三联检查扫描，是指一次注射造影剂同时显示肺动脉、主动脉及冠状动脉。并且可以加做双下肢CT静脉造影，其优点是协肋寻找栓子来源，指导治疗方案的制订，并能准确判断溶栓及手术治疗效果，也是治疗后随访的可靠手段，可迅速明确是否由冠状动脉狭窄所引起的心源性胸痛，排除由肺动脉栓塞和主动脉夹层等所引起的非心源性胸痛，从而决定合适的治疗方法。
    磁共振成像(MR)不仅能显示肺动脉，并且具有鉴别新旧血栓的能力，为确定溶栓方案提供依据。而且根据患者的血流动力及肺动脉压的变化，被认为是目前最先进的、最有发展前景的无创检查技术。
    肺血管造影(PA) 长期以来PA一直被视为诊断肺栓塞的“金标准”，但此检查需要导管导入，操作要求条件高，费用贵，且并发症相对较多。