运用小硬膜窗显露策略成功切除有术中急性脑肿胀和脑膨出危险性的颅内巨大脑膜瘤

李小勇，王忠诚，刘颖，陈永顺，卓志平

 [摘要] 目的 探讨和评价小硬脑膜窗口显露策略在切除颅内巨大脑膜瘤手术中预防术中急性脑膨出发生的实用性和价值。方法 针对不同部位颅内脑膜瘤，采用各自经典手术入路。总原则是在开颅掀开骨瓣后发现硬脑膜张力显著增高即有脑膨出先兆表现情况下，采用合理的经硬脑膜窗显露措施，防止发生术中急性脑肿胀和脑膨出，并能完好保护肿瘤周围重要功能区的脑组织。采用小硬脑膜窗口显露策略，以硬脑膜作为自然屏障，防止急性脑膨出的发生和损害。此显露策略的概念是：根据肿瘤部位和大小，合理确定初始硬脑膜开口的部位和大小。在多数情况下，仅对与硬脑膜有直接触的肿瘤部分、而不对重要结构如到达矢状窦旁的桥静脉与外侧裂内的大脑中动脉和肿瘤周围脑组织进行初始的经硬脑膜显露；在肿瘤与硬脑膜没有直接接触的少数情况下，采用初始经硬脑膜显露，需要牺牲经小硬脑膜显露窗膨出的非重要功能区脑皮质后，才能显露到肿瘤的部分。在经过初始硬脑膜开口分块不能全切肿瘤时，可在硬脑膜张力消失后再对硬脑膜开口予以扩大，以实现全切的目的。结果 连续6例不同部位颅内巨大脑膜瘤患者采用了上述策略，在手术中均避免了脑膨出的发生，保全了肿瘤周围脑组织，获得了无并发症性痊愈的结果。结论 采用小硬脑膜窗口策略预防术中急性脑膨出，能确保肿瘤周围脑组织结构和功能完好保留，避免了术前腰穿脑脊液引流降颅压；同时对脑膜瘤导致脑膨出的发生机制及其本策略有效机制的理解还有新的启示。航空总医院神经外科李小勇

 

[关键词]：急性术中脑疝出；脑膨出；脑肿胀；巨大脑膜瘤

 

作者单位：300050天津市天和医院脑系科（李小勇）；北京市神经外科研究所（王忠诚、刘颖）；贵阳脑科医院神经外科（陈永顺、卓志平）

 

Successful removal of huge intracranial meningiomas with potential risks of acute intraoperative cerebral herniating by using the strategy of small dural window exposures Li Xiao-Yong, Wang Zhong-Cheng，Liu Ying，et al. Department of Neurosurgery & Neurology, Tianhe Hospital, Tianjin City,  300050,China

 

 [Abstract] Objective   Making primary discussion of practicability and value of total removals of huge intracranial meningiomas by small dural window exposure strategy to avoid  damage to peritumorous or large extent of nearby brain tissue involving important functional cortical areas by acute intraoperative brain swelling and herniating. Methods Individually different typical operative approaches were chosen for the intracranial meningiomas in different locations. In the event of  significantly hypertensive dural distention after bone-flap elevation of craniotomy, it is our principle method to use proper transdural exposure windows to prevent occurring of acute intraoperative brain swelling and herniating , and to make intact preservations of  peritomorous or nearby brain tissue in the important cortical areas to a maximum extent. In our transdural exposure windouws of relatively small sizes, the dura is used as natural protective barrier to prevent happening of acute brain bulging and its damage. The conception of this exposure strategy means that the locations and sizes of dural openings should be tailored on those factors of tumors.  In most cases of making beginning exposures by transdural windows, the part of tumor that contact directly with dura should be exposed without any important structure such as bridging veins to saggital sinus and cerebral middle arteries in Sylvian fissures and any part of brain tissue ; in fewer cases without any direct contaction between dura and tumor, can tumor be approached by sacrificing herniated unimportant brain tissue overlying or surrounding the tumors through small dural windows. When tumors can not be removed piecemeal, the beginning dural openings should be enlarged after  disappears of hypertensive dural distention, and continue to finish the total removing procedures. Results  Using the strategy in consecutive 6 cases with huge intracranial meningiomas in various locations, we were successful in total tumor removals with completely avoiding the risk of acute intraoperative brain swelling and herniating and preserving intact brain tissue near tumors, with a result that all these patients had completely uncomplicated recoveries and went back to normal lives. Conclusions Using the small dural window exposure strategy can guarantee prevent happening of acute intraoperative brain swelling and herniating, preserve intact structures and functions of peritumorous brain tissue and avoid preoperative spinal drainage of CSF for lessening intracranial hypertension; and at the same time from the strategy, we get some new knowledge about understanding etiological mechanisms and the mechanisms of this effective strategy of acute intraoperative brain swellings and herniatings in some intracranial meningiomas.

 

[Keywords] intraoperative ；acute brain herniating; brain swelling; brain bulging; small dural window; huge meningiomas

 

 

本作者曾注意到，在某些部位的颅内巨大脑膜瘤的手术当中，可以发生术中急性脑肿胀和脑膨出的现象，严重影响着手术的质量，使病人蒙受到不能恢复的肢体甚至包括神志方面的致残性并发症。在我们注意到的此手术并发症的7例病人中，矢状窦旁与大脑镰脑膜瘤6例；颞部凸面脑膜瘤1例（以后将予报道）。关于脑膜瘤手术中发生术中急性脑肿胀和脑膨出的文献很少，其中报道的肿瘤部位，分别为额部脑膜瘤1例（1）、中颅窝脑膜瘤1例（2）、蝶骨嵴脑膜瘤2例和小脑桥脑角脑膜瘤1例（3）。这些文献关于此并发症处理的论述，与我院以往处理的方式基本相同：快速切除肿瘤；切除膨出了的、严重出着血的脑组织；使用药物诱发的控制性低血压；切除额叶或颞叶脑组织的内减压等（1、2、3）。这些处理方式，都可以看作是以往创伤性颅脑损伤手术中类似情况处理方法（4、5、6）的延用。关于脑膜瘤术中急性脑膨出的预防措施的论述，至今还未见国内外报道，显然是神经外科工作者面临着的一项新的难题和挑战。近些年来，我们设计、试用并完善了一种预防术中急性脑肿胀和脑膨出发生的特有对策，即小硬脑膜窗口的手术显露策略，在连续6例5个不同部位的具此并发症危险的巨大脑膜瘤手术中，获得了手术成功，避免了脑肿胀和脑膨出发生，完好保护了肿瘤周围的脑组织，完成了肿瘤的全切除，使病人获得了满意的无术后并发症性痊愈。以下经过典性病例的报告，对小硬脑膜显露窗口的策略予以详细介绍。

临床资料与方法

1、一般资料：

本组入选的病人，是那些在手术中骨瓣掀起即骨窗形成之后发现的具有硬脑膜张力显著增高表现的、术前神志，语言和四肢功能都基本正常能够自如活动的、首次接受手术的、没有接受过术前腰穿脑脊液引流降颅压的颅内巨大脑膜瘤患者。本组合格者共有6例，均为女性，年龄在30-52岁之间；其脑膜瘤分布于左侧顶枕和顶部的2例，左侧蝶骨翼中部型的1例，左中颅窝底的1例，后颅窝右侧桥小脑角的1例，以及右颞凸面型的1例。这些病人肿瘤的上下、水平和前后径，都在4.0厘米以上，属于巨大型。在开颅前，或在手术中发现高硬膜张力时，使用静脉内甘露醇均未显示出有效的降颅压作用。

2、手术方法:

各部位脑膜瘤的手术入路和开颅方法，都依照各自经典的方式进行。在这些具有术中硬脑膜张力增高即有脑膨出先兆表现的手术中，硬脑膜的打开和对脑组织的保护，是手术中的关键性操作。本组第1例患者使用的方法是：常规方式和大小的硬脑膜打开，然后立即用手掌强力压迫脑表面，防止其发生外侧移位；其后所有其它病例所使用的方法是，小硬脑膜显露窗口策略。此策略的概念是，确定小硬脑膜显露窗口的部位和大小，以肿瘤和硬脑膜接触关系而定：如果硬脑膜与肿瘤有直接接触面，那末硬脑膜窗口的初始位置应直接对准并显露这个接触面，且其大小应小于此接触面；如果硬脑膜与肿瘤没有直接接触面，即其间相隔有脑组织，那末硬脑膜窗口的位置，应该在避开重要功能区脑皮质的前提下，安放在最接近肿瘤的位置上。在前者，只对肿瘤的部分而不对肿瘤周围脑组织的任何部分予以显露；在后者，先显露小硬脑膜窗内非重要功能区的脑组织、然后将其膨出的部分切除后便可显露出肿瘤的部分。接着，经此小硬脑膜窗口，分块切除肿瘤的大部或全部。在硬脑膜张力消失后，根据需要，还可以扩大硬脑膜开口，进一步完成肿瘤的全切过程。

典型病例

病例1，女性，30岁。因头痛2年，显著加重2周行MRI检查，发现左侧顶枕部矢状窦旁脑膜瘤，大小为6×7×5厘米（水平径×前后径×上下径），肿瘤周围脑组织水肿明显，中线结构右移。术前无肢体活动功能异常。在全麻下行左顶枕矢状窦旁开颅肿瘤切除术。骨瓣掀起后发现硬膜张力极高，静脉输入20%甘露醇效果甚微，仍有脑膨出危险。在实施常规大小的“十”字型硬脑膜剪开时，立即开始出现脑组织的外膨，迅速用衬以纱布的手掌强力压迫外膨着的脑组织，阻止其外侧移位；此时经手感到外膨的力量，十分巨大。在脑组织被阻止外移位的情况下，直接快速分块切除肿瘤，暂不进行仔细的止血，目的是要快速降低颅内压、消除硬脑膜的高张力。当肿瘤被切除三分之一时，硬脑膜张力完全消失。然后松开压迫用的手掌，再扩大硬脑膜开口，完成了肿瘤的全切除过程。肿瘤周围的脑组织，得以保护完好。此病人术后，没有任何肢体和神志的异常，顺利康复出院。现在已术后6年余，经随访得知其生活和工作一切正常。

病例2，女，38岁。因头痛7年，右下肢抽搐4年，MRI检查发现左侧顶部矢状窦旁巨大脑膜瘤，大小为5×9×7厘米；肿瘤周围脑组织水肿明显，中线结构右移。术前肢体活动正常。在全麻下行左侧顶部矢状窦旁开颅肿瘤切除术。在开颅骨瓣掀起后发现硬膜张力极高，静脉内输入20%甘露醇250毫升后，未见硬脑膜张力的下降，仍有脑膨出的危险。沿矢状窦旁1.5 厘米处的肿瘤表面上，切开硬膜，其开口长度小于肿瘤的轴位径，将其游离缘以缝合线牵拉至对侧，制成小的硬膜窗口（见图1中D）。经过此硬膜窗口，分块向深部切除肿瘤。当肿瘤三分之二被切除之后，颅内压显著下降，硬膜张力消失；以后再稍加扩大硬膜窗口，显露整个肿瘤与周围脑组织的交界，仔细分离其间的粘连，最终完成了肿瘤的全切。肿瘤的压迫的大脑内侧面中央区，除因肿瘤压迫而造成的损伤外，没有受到手术操作的任何损伤。术后当日右侧上肢肌力4级，下肢1级；术后第2日右上肢肌力和活动完全正常自如，下肢肌力也恢复至5级，但活动准确性稍差。术后1周时，左下肢活动也基本恢复了正常水平，行走自如。（图1）。

病例3，女，46岁。因一月前全身抽搐发作一次，头颅CT检查发现左侧蝶骨嵴巨大脑膜瘤。MRI显示的左侧蝶骨嵴巨大脑膜瘤，属于B组型（即中段型）（7），大小为5×4×4厘米。在气管插管全麻下行左额颞开颅肿瘤切除术。在开颅骨瓣掀开之后见硬膜张力极高表现，静脉输入甘露醇500毫升未达减压目的。在接近中颅窝底的颞部硬膜上，即在外侧裂以下水平，进行硬脑膜小切口，做成2-3×2-3厘米大小的窗口。将经窗膨出的肿瘤以浅的很小一部分脑组织切除之后，显露并分块切除肿瘤。当肿瘤绝大部分被切除之后，脑压显著下降，硬膜张力消失。再稍加扩大硬膜窗口之后，经颞下和额下，将残余肿瘤予以全部切除。整个手术过程中，功能重要区的脑组织保护完好。术后病人恢复很好，无任何神经系统功能障碍并发症（见图2），顺利出院。出院后1月左右，发生过似癫痫的大发作一次，当时头颅CT显示原肿瘤周围脑水肿仍然存在，因而开始口服抗癫痫药物，至今再未发作。术后5月余时复查的头颅CT显示，颅内结构完全恢复了正常。

病例4，女，59岁。因头痛4年，突然加重2周，经MRI检查发现左侧颅中窝内巨大脑膜瘤，大小为：8×7×8厘米。在气管插管全麻下行左额颞开颅肿瘤切除术，骨瓣至中颅窝底。在骨瓣掀开后见硬膜张力极高表现，静脉输入甘露醇250毫升无效。在接近中颅窝底的颞部，对硬膜进行小口切开，做成2.5×2.5厘米大小的窗口。将经窗膨出的少量脑组织切除之后，显露并分块切除肿瘤，直到肿瘤的全切，没对初始硬脑膜切开进行再扩大。但在手术接近结束时，对肿瘤附着的小脑幕缘出血点进行止血时，用双极电凝意外烧灼了动眼神经1次，但程度很轻，神经结构无明显损伤痕迹。手术后即发现该侧瞳孔散大，光反应消失。除此之外，手术后经过顺利，没有其它任何神经系统功能障碍表现（图3）。手术后2周出院时，该侧动眼神经功能已明显恢复，可以半睁眼，瞳孔显著回缩。

病例5，女，49岁。因头痛6个月行CT和MRI检查，发现右侧CPA巨大脑膜瘤，大小为5×6×5厘米。气管插管全麻下行后颅窝乳突后CPA开颅。咬除骨质形成骨窗后，见硬膜张力极高。于骨窗外上角，剪开硬膜一小口，做成小窗。肿瘤以浅的少量脑组织膨出，将之切除后便显露出肿瘤。接着，分块切除肿瘤，缩小其体积。在肿瘤大部切除、硬膜张力消失之后，对硬膜切口稍予扩大，将肿瘤予以全切。手术结束时发现，该侧面颅神经被肿瘤下压造成了微小裂伤（图4）。术后除极轻微的面瘫之外，无其它神经功能异常；四肢活动功能完全自如。

例6，女，61岁。因头痛两年，加重4个月行CT检查，发现右颞凸面巨大脑膜瘤，大小为5×6×5厘米。术前四肢肌力和活动正常，生活自理。气管插管全麻下行右颞开颅。骨窗形成后见硬膜张力很高。在颞部、肿瘤范围内打开硬脑膜，分块切除肿瘤，缩小其体积。当肿瘤大部被切除时，颅压下降，硬脑膜张力消失。再扩大硬脑膜开口到肿瘤周边，逐步分离其与脑组织的粘连，最终实现了肿瘤的全切；手术中对肿瘤周围的颞上回听觉皮质区和外侧裂以上的语言运动区和手与前臂运动区的脑皮质，都予以了完好的保护（图5）。术后病人恢复经过很好，言语、四肢肌力和活动功能完全正常。

 

讨论

一、        避免术中急性脑膨出发生的手术总原则：

在某些部位的颅内巨大脑膜瘤手术中遇到的术中急性脑膨出，虽然可以通过切除肿瘤和膨出的脑组织等措施来应付，但不能避免严重的脑组织损坏，使病人遭到受损脑支配的对侧肢体甚至神志方面的严重致残性后遗症。我们从1998年开始重视这一问题的严重性，着手根据以往相关病例的手术经过进行其发生机制的分析，寻找可以避免此严重手术急症的对策。在分析中发现了与此急症密切关联的两个现象：其一是手术者的硬脑膜打开操作，这与脑膨出的发生直接关联(1、2、3)；其二是膨出的内容为质软的脑组织而不是质硬的肿瘤。这两个现象，都是“经典而常规”方式硬脑膜打开的结果。各种入路中“经典而常规”的硬脑膜开口，其大小都与骨窗的大小相近，以既显露肿瘤又显露其周围脑组织为目的（6、7、8）。我们认为，“经典而常规”方式的硬脑膜剪开法，是在没有硬脑膜张力显著增高的前提下采用的方法；而在有硬脑膜张力显著增高的术中情况下，完全硬搬用这种“经典而常规”方式的硬脑膜打开法就不适用了，引发脑组织的急性肿胀和膨出便会成为必然，造成其严重脑损伤。

据此分析，我们认识到了阻止手术显露出来的脑组织，尤其是重要功能区的脑组织外侧移位和膨出的重要性，并认定是对付术中急性脑肿胀和脑膨出先兆的处理总原则。无论采用何种方法，都应在这个总原则的指导下，实现脑组织完好保护前提下的肿瘤全切除手术。本组6例病人，都是在这个总原则指导下，手术者和患者均获得了十分满意的手术结果。

二、小硬膜显露窗口策略的内涵：

我们在1998年，在1例左侧顶枕部矢状窦旁巨大脑膜瘤的手术中，首次证明了这个手术对策总原则的正确性，既避免了术中急性脑膨出的发生，又实现了在脑组织保护完好前提下的肿瘤全切愿望。该病人术中在使用“常规大小”的硬脑膜切开的同时，立即用衬以纱布的手掌，强力压迫显露出来的脑组织，阻止其发生向外侧的移位和脑的肿胀，并快速切除肿瘤，以降低颅内压和硬脑膜张力（例1和图1）。此手术中，脑组织保护完好，肿瘤全切；病人术后获得了无并发症性痊愈。但在这次手术中，我们仍感到一些问题：用纱布对脑表面的压迫并不均匀，局部造成较深的纱布压痕，所以不是保全脑组织的最好方法；在硬脑膜打开后，由于情况急迫，不能从容地对肿瘤进行切除操作，还不利于对其周围重要结构如引流入矢状窦的桥静脉和外侧裂内的大脑中动脉，进行保护性操作。

因而我们开始对传统的“经典而常规”的硬脑膜打开方式进行改进，改用了小硬脑膜显露窗口的策略。改进的内容包括两方面：一是其硬脑膜开口在骨窗内的部位；二是其大小。在手术入路和骨窗位置确定的条件下，可在骨窗内，对硬脑膜小开口的部位进行合理的选定：在具有硬脑膜张力很高或脑膨出先兆的情况下，应该先在肿瘤与硬脑膜直接接触面的范围内，进行小于骨窗的硬脑膜小口切开，同时应避开重要的结构如矢状窦旁的桥静脉和外侧裂内的大脑中动脉，形成分块切除肿瘤所需经过的通道（见例2和图2、例4和图4、以及例6和图6）；如果肿瘤与骨窗内硬脑膜没有直接接触面，就应该选择离开重要功能区、尽量接近肿瘤的部位，进行硬脑膜的小口切开，接着切除膨出了的非功能区脑组织后，便可显露出肿瘤，形成肿瘤切除的通道（见例3和图3、与例5和图5）。

硬脑膜如此切开的大小，小于“常规方式”切口的大小，但没有固定的数值，根据具体情况而确定。在肿瘤与骨窗内硬脑膜有直接接触面的情况下，硬脑膜切开的大小，应该小于这个接触面，目的是用硬脑膜阻止肿瘤周围脑组织的向外移位和膨出。在肿瘤与硬脑膜没有直接接触面的情况下，采用硬脑膜切口的大小，以能在显微镜下进行肿瘤分块切除操作所需范围为标准；我们经验中体会的这个近似于环形的范围，以直径在1.5-2.0厘米之间最为合适，目的是以牺牲最小程度的非功能区脑组织为代价，换取可以分块切除肿瘤得以降低颅内压的手术通道。上述两种方式的肿瘤显露，都体现了充分发挥硬脑膜是手术中保护脑组织的最好天然屏障作用（8）的作用，防止了术中急性脑膨出的发生。从而，保证了手术医生手术操作的从容进行。经过这样的肿瘤显露通道，分块切除肿瘤，目的是要消除硬脑膜的张力，即消除脑膨出潜在危险性。

经过小硬脑膜显露窗口的如上第一步显露策略，常常可以直接达到肿瘤的全切，但有时还需其第二步：在分块切除肿瘤使硬脑膜张力消失后，有时为完成肿瘤的全切除，需要硬脑膜切口的再扩大，以显露第一步显露不到的肿瘤部分。

成熟的小硬脑膜窗口显露策略，在本组首例病例之后的所有病例中被运用，并取得了理想的效果，证明了其优越性。这些病例，其肿瘤部位分别位于矢状窦旁、蝶骨嵴、桥脑小脑角、中颅窝和颞部凸面，手术后都获得了良好的结果，都恢复了正常的生活和工作，说明这个策略的普遍适用性和有效性。

三、小硬膜显露窗口策略的重要意义：

小硬膜显露窗口的策略，具有多方面的意义。从病人角度而言，避免了手术后的致残性并发症，为其家庭和社会减少极大的物质和精神方面的负担。从手术者角度而言，具备了防止手术中脑肿胀和脑膨出发生的良好性对策，最大程度性地保全了肿瘤周围的脑组织结构和功能，这对术前没有意识到此手术急症情况尤其更有实际意义。这个策略，在多数情况下还使采用术前腰穿脑脊液引流降低颅压的方法，变得没有那末必要了。有人认为，肿瘤周围的薄片脑组织已成为无功能的废用组织，可以在手术中不予保留和保护，这种观点是错误的（9）。本作者在以往发生过脑膨出病例中同样发现，这部分脑组织仍具重要功能，如中央区附近的矢状窦旁脑膜瘤周围的薄层脑组织损伤后多伴有术后对侧下肢的残废，所以应该尽全力予以保护。

经过小硬膜显露窗口策略的运用，我们还掌握到了一些新的知识，对理解脑膜瘤手术中急性脑膨出的发生机制，以及对其采用有效的预防措施使其潜在性得以消失的机制，都有着重要的启示性作用。

 

参考文献

1、                 Ohigashi Y, Tanabe A. J Clin Neurosci. 2001 May;8 Suppl 1:54-8. A huge frontal meningioma associated with intraoperative massive bleeding and severe brain swelling--case report.

2、                 Chee VW, Lew TW. Anaesth Intensive Care. 2003 Jun; 31(3):309-15.Acute intraoperative cerebral oedema: are current therapies evidence based?

3、                 肖泉，庞刚，钟书，等.颅底肿瘤术中急性脑肿胀。中华神经外科杂志。2003，19（2）：124.

4、                 Becker, D.P, Miller, J.D, Young, H.F.,et al.：Diagnosis and treatment of head injury in adults-Acute brain swelling during operation. In Julian R.Youmans,eds.:Neurological Surgery.Vol.4.W.B.Saunders Company,1982.(2^nd ed):2035-2037.（创伤）

5、                 Becker, D.P, Miller, J.D, Young, H.F.,et al.：Diagnosis and treatment of head injury in adults-Acute brain swelling during operation. In Julian R.Youmans,eds.: Neurological Surgery.Vol.3.W.B.Saunders Company,1990.(3rd ed):2087（创伤）.

6、                 Becker, D.P, Vries, J.K, Young, H.F.,et al.：Controlled cerebral perfusion pressure and ventilation in the mechanical brain injury: Prevention of progressive brain swelling. In Lundberg,N.,Ponten,U,.and Brock,M.,eds.: Intracranial pressure Ⅱ.Berlin,Springer-Verlag,22,1975:480-484.（创伤）

7、                 Brocthi,J and Bonnal,J.P.:Latearl and middle sphenoid wing meningiomas.In Al-Mefty,O.eds,: Meningiomas. Raven press, New York,1991: 413-425.

8、                 Dolenc,V.V.:Tumors involving the cavernous sinus. In : Kaye,A.H. and Black, P.M.eds,: Operative neurosurgery. Churchil Livingstone.2000:657-669

9、                 Lanman,T.H. and Becker,D.P.: Falcine meningiomas. In Al-Mefty,O.eds,: Meningiomas. Raven press, New York,1991: 345-356.