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- 颞叶切除术后视野缺损机理的视放射显微手术解剖研究
- 作者:李小勇|发布时间:2010-10-18|浏览量:1518次
李小勇,Carolina Martin, Albert L. Rhoton Jr.,王忠诚,陈国强,左焕琮
作者单位:100049北京,清华大学玉泉医院神经外科(李小勇,陈国强,左焕琮);美国佛罗里达大学医学院神经外科(Carolina Martin,Albert L. Rhoton Jr.);北京天坛医院神经外科(王忠诚)航空总医院神经外科李小勇
基金项目:清华大学裕元基金资助项目
通讯作者:李小勇
【摘要】目的:经过人尸脑内视放射纤维解剖,研究颞叶切除术后视野缺损的机理。方法:将预处理的人尸脑标本冷冻2周以上,用自来水融冻后作为解剖用标本。用显微神经外科手术技术从大脑外侧面由浅入深进行脑内神经纤维的解剖,对其中视放射解剖经过用彩色立体照相技术予以纪录。结果:视放射从外侧膝状体起始,途经颞叶和顶叶到达枕叶视觉皮质区。视放射中央束和部分后束纤维集中在侧脑室颞角后部的顶壁和房部前壁之内。Meyer氏袢前界能被解剖出来但其后界不能。Meyer氏袢中最前方纤维部分向前伸入到杏仁核实质之内。侧裂点,与脑岛后角位置相当,在侧脑室房部的外侧,并在外侧膝状体的上后方。结论:向后越过Meyer氏袢前界的损伤可导致术后视野缺损。因视放射最前部纤维伸入到杏仁核实质之内,所以颞叶切除术后视野缺损并发症几乎不可完全避免。术后视野缺损的严重性与视放射纤维受损的严重性有成正比关系:轻者为象限性盲重者为偏盲;视野缺损严重者具有黄斑视力和后束纤维的损伤。
【关键词】颞叶切除术,视放射,视野缺损,脑内纤维解剖
Understanding more about the mechanisms of occurrence and seriousness of visual field defects after temporal labectomy by microsurgical fiber dissection of optic radiations. Li Xiao-Yong, Chen Guo-Qiang, Zuo Huan-Cong, Department of neurosurgery, Affiliated Yu-Quan Hospital of Tsinghua University, Beijing,100049,China; Carolina Martin,Albert L. Rhoton Jr. Department of neurosurgery, Florida University Medical College, Gainesville, Florida, United States; Wang Zhong-Cheng, Department of neurosurgery, Beijing Tian Tan Hospital, Beijing, China
Corresponding author: Li Xiao-Yong
Sponsored by: Tsinghua University’s YUYUAN Foundation
【Abstract】Objective: Try to understand more about the mechanisms of occurrence and seriousness of optic field defects after temporal labectomy by microsurgical fiber dissection of optic radiations in cadaveric brains. Methods: Specimens of cadaveric brains processed by Klingler’s technique. The dissections of specimens were performed under microsurgical techniques in a superficial-deep stepwise way from lateral surface of cerebral hemispheres, and the dissected optic radiations made into a three-bundle structure. Every important step was photographed by a 3D photographing technique. Results:1. Optic radiations originate in lateral geniculate body and take their courses in temporal, parietal and occipital lobes. The central bundle and part of the posterior bundle of the optic radiations concentrate in the roof of posterior temporal horn and in the anterolateral wall of the atrium of the lateral ventricle.2. It is possible to dissect out the anterior limit of the Meyer’s loop rather than its posterior limit. 3. It is found that the most anterior part of Meyer’s loop pass in the essence of amygdale. 4. The Sylvian point, which corresponds to the posterior angle of insula, is located lateral to the atrium and posterosuperior to the lateral geniculate body. Conclusion:1. Injury to optic radiations over the anterior limit of Meyer’s loop has a relation with the occurrence of visual field defects after temporal labectomy. The finding that the most anterior part of Meyer’s loop passes in the essence of amygdale suggests that it is not possible to completely avoid postoperative visual field defects after partial or complete temporal labectomy, in which the amygdale should be removed for the treatment. 2. The seriousness of postoperative visual field defects has the positive correlation with the extent of injury to optic radiations:partial or complete injuries to Meyer’s loop would cause partial or complete quadrantanopias ; injuries passing over posterior limit of it would cause partial or complete hemianopias ;serious visual field defects with macular involvements suggest injuries to the macular fibers or central bundle of optic radiations. 3. The artificially dissected structure of three- bundle optic radiations is useful for stereoscopically understanding of the functional structure of optic radiations.
【Key words】 temporal lobectomy , Visual field defect ,Meyer’s loop,Optic radiations, Fiber dissection,
颞叶切除术,是治疗颞叶癫痫的一种主要手术方式,包括前颞叶和全颞叶切除术两种(1),近十余年来在我国有很大发展,但对其并发症研究不多(2-7),尤其对视野缺损并发症重视不足(4)。颞叶术后视野缺损与颞叶内视放射袢受损有关(8)。本研究利用脑内神经纤维解剖技术对颞叶内视放射进行解剖研究,旨在于其机制的深入了解。
材料与方法:
将10个成人尸大脑半球冷冻2-3周以上,再用自来水冲泡消融,保存在浓度35%左右酒精中。脑内神经纤维的解剖,在手术显微镜下进行,从大脑外侧面大脑外侧裂周围开始,逐层深入(11),每一步骤用立体照相技术予以纪录。
结 果
分步解剖出的显露:脑沟间弓状纤维,上纵束,屏状核、钩状束、外囊、壳核和视放射后部,壳核及其下方的枕额束、其后外侧的视放射部分,苍白球、前连合和其后外方的视放射部分,苍白球下方的视束、外侧膝状体,及其前方的前连合与视放射部分,视束和视放射全部。视放射被人为制成三束式结构(图1,图2)。视放射特点:1、在到达枕叶前分布于侧裂下和后方的颞顶叶中颞角顶部和房前部之内。2、颞叶的视放射前束前界能但后界则不能被解剖出来。3、视放射前束中最前方部分向前延伸到杏仁核实质之内(图2)。4、侧面观上的侧裂点与脑岛后角位置相当,位于侧脑室房部的外侧,与前下方的外侧膝状体相距约1.0厘米。颞角后部和前房部是视放射中央束和后束纤维集中的部位。
讨 论
从外侧膝状体到枕叶皮质第一视觉区所经过的脑内视觉通路被称为视放射。脑内视放射目前普遍认为由三束构成:颞叶内的前束,顶叶内的后束及其间的中央束(12)。1922年Cushing先提出假想,1939年Sanford和Bair绘制出视放射包括在内的颅内视觉通路示意图(9)。1935年Klingler发明了在人尸脑内的神经纤维解剖技术(13),1956年Ludwig和Klingler L在其《人脑图谱》专著中展示出有视放射纤维的黑白照片(14)。本作者曾利用显微神经外科手术技术对脑内神经纤维进行过解剖研究,视放射解剖为其中部分内容(11)。
视放射前束因在颞叶切除术中受损机会大而受到研究较多。1907年Meyer发现的颞叶内视放射部分以后被称为Meyer氏袢,还曾被称为颞膝或颞袢(12,14,18)。1988年Ebeling和Reulen对颞叶内视放射前界有过详细的研究(15)。本研究着重视放射解剖位置及其与颞极、颞叶脑回、颞角、外侧裂和杏仁核解剖关系的研究(11)。将本研究结果和以往视放射功能解剖学理论联系起来分析时发现,解剖中的与功能解剖学中的颞叶内视放射或Meyer氏袢的概念仅有相关而无完全相同的含义。视放射前束即Meyer氏袢的概念最早因其功能的联系被发现并被建立起来:传导对侧上半视野并位于颞叶内的视放射部分。而本研究发现,颞叶内不仅包括着视放射的前束而且还包含着中央束或部分后束的纤维,这意味着颞叶切除的程度过大不仅可以损伤Meyer氏袢还可损伤中央束和后束,因此术后发生视野缺损和视力障碍的严重程度可以从轻到重(17)。
颞叶切除术引起对侧上方的部分或完全性象限性盲,提示视放射前束的部分或完全性损伤。部分性象限性盲,还可分为轻度和中度(16)。造成初始性象限盲和完全性象限盲的两种前颞叶切除程度,分别反映着Meyer氏袢前界和后界的位置。颞叶切除术后视野缺损的发生率,因检查方法不同而变异很大,约在50-70%或在90-100%之间(17)。相对于颞极的Meyer氏袢前界位置,早期认为在颞极以后60毫米处或在其后的30-40毫米之间;近期发现在颞极以后18-37毫米之间;最近发现鼻侧视野和颞侧视野的Meyer氏袢前界分别在中颅窝前界之后的24和28毫米之处(17)。相对于颞角尖部的Meyer氏袢前界位置,早期认为在侧脑室颞角前界的后方,近期发现在颞角前界以前的平均5毫米之处或4-8毫米之处(15,17)。本研究发现的Meyer氏袢最前方的纤维部分走行在杏仁核之内(图2)这一事实,与以往侧脑室颞角诸壁结构的研究没有矛盾,因为杏仁核是构成颞角前壁和顶部的构成部分(11),由此提示以杏仁核为主要切除目标的各种颞叶切除术不可能完全避免术后视野缺损并发症,只能从尽量减少其严重程度方面提高手术水平。标准型前颞叶切除术后的视野缺损,常不引起病人的注意,也常不被对诊检查法所发现,但病人中仅有50%能通过汽车驾驶员的视力视野检查(1,18)。术后视野缺损在双眼表现的范围常不一致,即一眼比另一眼更为严重,因为始于同侧和对侧眼的视放射纤维在一侧大脑半球内的分布并不是对称的:始于同侧眼的比对侧的更靠外一些(18)。
颞叶切除从前向后越过Meyer氏袢后界时,所致视野缺损将会大于完全性象限盲的程度,在以往文献中称其为部分或完全性偏盲。部分性偏盲,指完全性上象限盲之外还额外再有同侧部分下象限性盲的视野缺损(17)。关于Meyer氏袢后界的位置,早期认为在颞极之后70-80毫米之处,最近提出其鼻侧和颞侧视野纤维后界分别在颞极之后70和79毫米之处。关于颞叶切除术中前颞叶切除的长度,近期文献提出标准式和有限式的两种切除长度分别在65毫米和45毫米之内(15,19),但早期文献记载的前颞叶切除长度分别在颞极以后45-90毫米(17)。在Meyer氏袢前和后界范围内从前向后每增加10毫米的前颞叶切除长度,便会使对侧上象限视野缺损的严重程度增加20-22%左右(17)。术后视野缺损的严重性,不仅与周围视野缺损的严重程度有关,还与黄斑视力受损有关。最近研究表明,前颞叶切除引起60%以上程度的象限性盲时,或颞叶前部切除长度在54mm以上时,或达全颞叶切除长度的42%时,黄斑视力便开始受累;前颞叶切除长度在超过如上限度的程度,与黄斑视力下降的程度和视野丧失增加的程度均有成正比的关系(17)。
全颞叶切除术的后界,与解剖学定义的颞叶后界(10,20)不同,主要有两种描述:一种为:连接角回和缘上回底边的一条假象直线(16),另一种为:经过血管造影学侧裂点的颞上沟和颞下沟垂直线(1)。侧裂点,是大脑中动脉脑岛段最后分支从岛盖间向外走行到达皮层表面的转折点,在大脑外侧面投影上相当于脑岛后角的位置,其深部为侧脑室的房部或三角区(11)。本研究显示,视放射发起的外侧膝状体,位于侧裂点的前下内方,两者相距约1.0厘米;侧脑室颞角后部的顶部和房部的前壁是视放射中束和部分后束纤维密集的部位,提示前颞叶或全颞叶切除术的后界如果向后达到或超过外侧膝状体水平时,便可损伤到颞角后部和房部中的视放射,因此造成术后额外性的黄斑视觉下降或丧失以及具有下象限盲严重性视野缺损或偏盲的可能性很大或不可避免。
本研究经解剖而制备的三束式视放射结构,虽与功能解剖学中视放射三束式结构不能完全对应,但对神经外科医生的视放射形象构思及其和脑室与脑表面关系的理解具有重要作用。继续深入研究脑内视放射纤维与侧脑室颞角和杏仁核与海马的关系,还将有利于选择性杏仁核海马切除术各种入路选择和应用水平的提高。
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