无创正压机械通气

 

经口 / 鼻面罩行无创正压机械通气（ NIPPV ）的优点在于无人工气道及其相关合并症，呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易撤机；可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比，其主要功能不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。此外，尚有罩不适、面部皮肤压红、眼损伤、罩漏气、胃肠胀气等。 NIPPV 早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近 10 年来已广泛用于多种急、慢性呼吸衰竭的治疗。其中 NIPPV 对慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）的治疗是研究的热点之一。 邯郸市中心医院老年病科梁雪山

NIPPV在COPD急性加重期的应用

    2004 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议（ GOLD ），明确提出治疗 COPD 的目标是：阻止病情发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，防治和治疗并发症，预防和处理急性发作，降低病死率。 NIPPV 对 COPD 急性加重期的治疗最富于成功经验。最近，国外几项具有权威性的临床指南（包括 COPD 全球创议 GOLD ）均认为 NIPPV 对 COPD 急性加重患者有确切疗效。

    呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是 COPD 急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。 COPD 急性加重患者呼吸肌疲劳主要是由于气道阻力增高和内源性呼气末正压（ PEEPi ）的影响，使呼吸功耗增加所致。 NIPPV 一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的 PEEP 来减少由 PEEPi 所引起的吸气功耗增加，使呼吸肌疲劳得到缓解。因此当 COPD 患者的呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流问题相对次要时，是应用 NIPPV 的适宜时机。

COPD 急性加重合并呼吸衰竭的早期，若支气管 - 肺部感染不重，则痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以 NIPPV 常可获得良好疗效。已有多项随机临床对照试验证实，对这部分患者， NIPPV 治疗组的后期接受有创通气例数、住 ICU 及普通病房时间、住院病死率均低于仅行常规治 疗的对照组。最近，由国内无创通气协作组完成的多中心研究进一步证实 NIPPV 在 COPD 急性加重早期应用，可显著降低患者住院期间插管率（ NIPPV 组 155 例插管率4.7%，常规治疗组 155 例插管率15.2%）。

对 COPD 急性加重期接受有创通气的患者，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以 NIPPV，从而减少有创通气的时间，称之为有创 - 无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。

    序贯通气成功的关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。国外研究多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但 T 管撤机试验失败的患者行序贯通气。北京呼吸疾病研究所提出以“肺部感染控制窗”作为序贯通气的切换点，主要依据支气管 - 肺部感染是 COPD 急性发作的主要诱因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭，当临床出现以支气管 - 肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，体温和外周血白细胞趋于正常及呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即撤离有创通气，改换 NIPPV 来继续行通气支持和进一步缓解呼吸肌疲劳。以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气，在实践中证明是行之有效的，并已在国内一些单位作为 COPD 机械通气的常规方法。最近，由国内无创机械通气协作组完成的以“肺部感染控制窗”为切换点行序贯机械通气治疗 COPD 急性加重并严重呼吸衰竭的随机对照研究也得出肯定的结论。

    有创与无创序惯性机械通气方法是切实针对 COPD 病情特点和规律的机械通气策略，可有效的改进治疗效果并降低医疗费用，有很好的临床实用价值，是值得提倡的撤机策略。其推广应用可望在较大程度上改善 COPD 合并呼吸衰竭治疗的面貌。

NIPPV在COPD稳定期的应用

    COPD 患者即使在稳定期亦存在呼吸肌疲劳，并且常伴有睡眠障碍（如夜间总睡眠时间减少、觉醒次数增加等）。因此从理论上讲， COPD 稳定期患者长期特别是夜间行 NIPPV 应该是有益的。

    无创呼吸机的应用指征： 病人有症状（疲劳、呼吸困难、晨起头疼等），并且满足下述的生理指标之一者：

    ①PaCO₂ ≥ 55mmHg。
    ②50mmHg≤ PaCO₂ ＜ 55mmHg，并且夜间SaO₂ ≤ 88%持续5分钟以上，吸氧流量≥ 2L/分。
    ③50mmHg≤ PaCO₂ ＜55mmHg，由于高碳酸血症性呼吸衰竭需要住院的次数≥2次/年。
但是目前的临床试验尚未能充分证实这样的观点。几项随机临床试验的结论是相互矛盾的：

2000 年 Casanova 等进行的一项为期 1 年的研究评价夜间行 NIPPV 对 COPD 稳定期患者的作用， 52 例患者入选，结果 NIPPV 组与常规治疗组相比，其 1 年生存率、 COPD 急性加重次数等指标无明显改善。

    2000 年 Garrod 等的研究包括 45 例稳定期 COPD 患者（ PaCO₂ =45.6 ± 7.89mmHg ， FEV₁ =0.96 ± 0.31L ），随机分为仅行运动训练组和 NIPPV ＋运动训练组， 8 周后 NIPPV ＋运动训练组患者运动耐力提高幅度明显高于仅行运动训练组。

目前有关临床指南均未推荐 NIPPV作为COPD稳定期的常规治疗！

NIPPV治疗COPD时应注意的几点问题

    无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接，无法对危重患者提供有效的气道管理，并且会因鼻 / 面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，行 NIPPV 要求患者具备一些基本条件：患者清醒，能够合作，血流动力学稳定，不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况），无影响使用鼻 / 面罩的面部创伤，能够耐受鼻 / 面罩。对于 COPD 患者而言，神志状况和痰液引流问题尤为重要，当患者因 CO₂ 潴留出现较严重的意识障碍和 / 或痰量多、粘稠且咳痰无力时，宜行有创通气。

    行NIPPV后 2 小时内若患者呼吸困难症状无缓解；呼吸频率、心率、血气分析指标无改善甚至恶化；出现呕吐、严重上消化道出血，气道分泌物增多、排痰困难，低血压、严重心律失常等情况时亦应及时考虑改为有创通气。 患者的配合是通气治疗成功的一个重要决定因素。第一次接受通气治疗，患者往往感到不舒服，甚至因为佩带面罩而感觉憋气加重。此时，耐心的解释、鼓励和指导，鼻面罩佩带的舒适性，正确的操作以及对通气参数进行适当调整，都会起到正面效应。我们体会在病情允许的情况下，只要医护人员多花点时间，做到上述几方面的工作，无创通气治疗大多会达到预期治疗效果，不可轻易放弃。

    当然， NIPPV 的规范操作是治疗成功的关键因素，必须正确把握。

总结