肺癌的早期诊断

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   世界范围内肺癌的发病率和致死率逐年上升，肺癌的治疗成为一大关注焦点，而作为治疗基础的诊断研究极为关键，早期诊断就成为了重中之重。 邯郸市中心医院老年病科梁雪山

一、肺癌的发病情况

1．美国肺癌发病情况

男性	女性
从图中所给信息可以看出，在美国，1930年到1990年肺癌的死亡率在男性和女性中均呈上升趋势，并且均成为第一位。

2．我国肺癌流行病学回顾

比较我国2000年和2005年的肺癌患者人数，我们发现五年之间男性和女性患者数目都有大幅增长，男性增长率为26.9%，女性更高为38%，男女总增长为30%。

发病阶段				五年生存率
Staging				5 Year Survival
Stage IA	T1	N0	M0	61%
Stage IB	T2	N0	MO	38%
Stage IIA	T1	N1	M0	34%
Stage IIB	T2	N1	M0	24%
	T3	N0	M0	22%
Stage IIIA	T3	N1	M0	13%
	T1-3	N2	M0
Stage IIIB	T4	AnyN	M0	5%
	AnyT	N3	M0
Stage IV	AnyT	AnyN	M1	1%
该表显示了肺癌的不同期别治疗五年生存率的数据：随着期别的增高，五年存活率降低。可以发现越早治疗，病人的治愈效果越好。

二、肺癌的诊断

1．主要诊断方法

1）影像学诊断：胸片、胸部CT、核磁共振MRI

胸片最为常用，其劣势在于：病灶比较小时，胸片不能显示；组织重叠还会造成漏诊。胸部CT分辨率更高，还能克服胸片的不足，故在肺癌的早期治疗中利用价值高。而核磁共振在肺癌的早期诊断中不比胸部CT有更多优势，其对纵隔、肺门的淋巴结肿大、血管的改变显示更为清楚，但是肺门淋巴结肿大的病人已经不是早期了。综合比较而言，在肺癌的早期诊断中，胸部CT起到了关键作用。

2）细胞学组织学诊断

○ 痰脱落细胞、胸水脱落细胞

○ 纤支镜：活检（TBB、TBLB)、刷检、灌洗、TBNA

○ 经皮病灶穿刺

○ 纵隔镜、胸腔镜、开胸肺活检

3）血清癌标志物

包括CEA、NSE、SCC等的异常蛋白可以指示癌变，但是这些诊断指标的灵敏度比较低。

4）较新的诊断方法：包括FDG-PET、荧光纤支镜、基因诊断等。

2．怎样才能早期诊断？

如何利用上述方法进行早期诊断呢？能否利用普查手段呢？即在正常人例行体检的过程中通过胸部X线检查和痰脱落细胞两种方法进行。

3．肺癌高危人群

肺癌的高危人群指40岁以上的男性烟民（吸烟支数达400支/年），以及其他被动吸烟人群和特殊职业人员，如接触放射性气体和石棉、锡矿的人。在高危人群中进行普查更容易发现肺癌患者。

4．痰细胞学检查

痰的细胞学检查的特异性高达98％，即若在病人的痰细胞中发现癌变细胞，那么有98%

得可能性能够确诊为肺癌，也就是说其可靠性达到98%。但敏感性低（65％），也就是说相当一部分病人会被漏诊。健康人群可以利用痰脱落细胞检查和胸片进行普查。

5．阴性结果，怎么办？

世界上曾经进行过3次大规模的普查，但遗憾的是结果为阴性。这样一种投入大量人力物力进行的干预措施并不能对肺癌的确诊和治疗产生疗好效益，只有个别患者受益。那么临床应该如何正确对待。临床的重点在于对因症就诊的患者进行诊治。

三、主要临床表现

这里对临床表现进行简要描述。肺癌的临床表现不太具有特征性，但结合各种特点可以进行诊治，主要有以下几点：

○ 咳嗽

○ 咯血

○ 喘鸣

○ 胸痛

○ 阻塞性肺炎

○ 体重下降

四、CT和PET

既然通过痰脱落细胞和胸片的结合进行的普查效用不大，那么是否可以尝试采用CT的方法呢？因为一些小的病灶（4-5mm），CT就可以发现了。这是一个有前途的诊断方法。

1． 低剂量螺旋ＣＴ

扫描速度快，分辨率高容易发现小病灶。为健康群体作普查，降低放射线的剂量对人体是有利的，并且在临床上是可行的，国际上也曾作过大量的临床试验。

 

2． CT普查的应用

通过低剂量螺旋CT的普查可以发现肺癌患者，再通过高分辨率CT对筛查出来的患者进行进一步诊断和鉴别。采用CT病灶的发现率从过去的50%以下升至现在的80%以上。

3．LD-CT 用于肺癌的早期诊断

2006 ASCO 年会上报道了这样一组数据，是对5,000 高危者的调查结果：

1）2004.10 ---- 2005.10：5,189 无症状高危者

2）每年 LD-CT ，连续 5年：

1.0% (54 例) ，第一次 CT

65% stage I

9% stage II

22% stage III

4% Stage IV

47 肿瘤 (87%) 被完全切除

4．早期肺癌CT表

◆ 单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）	癌细胞匍匐式生长
◆ 混杂性结节（亚实性结节）
◆ 实性结节	肺泡完全塌陷, 实质性肿块

5．PET （Positron Emission Tomography）

随着科技的发展，PET在肺癌的诊断中的作用得到更多的认可。PET即正电子发射扫描，肿瘤细胞的代谢旺盛，无氧酵解也旺盛，以此可以进行癌细胞的鉴别。PET可以检测小于6-7mm的病灶，但是准确性会下降。有报道称PET对一些孤立性结节鉴别的敏感性达到96%，特异性84%，在影像学诊断后中这些数据已经相当高了

PET在肺癌诊断中也存在一些局限。如支气管肺泡细胞癌、类癌（准确率约为50%）等代谢低的肿瘤已造成假阴性的诊断。而炎症病变，尤其是活动性肉芽肿炎症。活动结核、活动组织细胞浆菌病、活动的其它肉芽肿会造成假阳性诊断。

下图是一台PET仪器

下面的表格给出了在国内几所医院和国外多中心PET诊断的相关数据：

报告单位	PET检查例数	灵敏度	特异性	准确性
万杰医院	37	100%	100%	100%
空军总医院	40	95.0%
南方医院	93	98.7%	88.9%	96.8%
广州省人民医院	25	94.4%	85.7%	92.0%
国外多中心*	1474	91%	91%

在新型支气管镜发展迅速，荧光纤支镜应用日益广泛，世界上多家公司开发了相应产品。其作用原理：细胞层数增多时对光的反射发生改变，荧光的颜色不再是正常时的绿色，而是红色。这样就提高了检测的准确性。

另外共聚焦显微纤支镜也发展较快。

综上所述，怎样才能达到早期诊断呢？前面提到了通过痰脱落细胞和胸片的结合进行的普查效用不大，CT尤其是低剂量CT与痰脱落细胞组合有一定的价值，但是其前瞻性的结果仍没有最后结论。对于临床，我们的重点还是要放在因症治疗上面。事实上，肺癌的早期诊断现阶段的发展状况并不理想，其发展还需要我们临床医生在实践过程中总结经验、提出创新意见。完善肺癌早期诊断的任务是任重而道远的。