肺癌

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 非小细胞肺癌的放疗

一、伴有内科疾病不宜手术或患者不愿接受外科处理的非小细胞肺癌邯郸市中心医院老年病科梁雪山

外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的非小细胞肺癌患者较合适，但生存情况不及外科切除，有可能是选择患者的差异，因为从外科转到放疗科的患者，有一部分患者一般情况较差，特别是肺功能不好，易并发放射性肺炎；而且外科手术后分期与术前有差异，术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。

对Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌患者的放疗，主要问题是放疗剂量应给多少，也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3?的肺内原发灶，根治性放疗剂量一般需要65 Gy；对较大的肿瘤，采用这样的剂量就很难达到完全缓解,因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。

大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害，因此，如纵隔淋巴结没有转移，仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者，仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移，从而导致治疗失败；有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy，仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移，这说明对纵隔淋巴结放疗40Gy是不够的。

二、局部晚期肺癌的放疗

对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一，但单纯放疗生存率低，配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。

单纯放疗：美国放疗治疗协作组（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60Gy的放疗剂量，中位生长期9个月，5年生存率5%，短期生存率以60Gy为佳，局部复发率40Gy组为53%～58%，60Gy组为35%。

序贯放化疗与单纯放疗比较：由于局部晚期非小细胞肺癌患者放疗后，常出现远处转移导致治疗失败，因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果，究其原因是未用铂类的化疗药物及病人的一般情况差。以后选择含有铂类（DDP 100mg/?×2,长春花碱 5mg/?）结合60 Gy的局部放疗，病人卡式评分大于80，体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%，治疗结果是放化疗序贯组（n=78）中位生存期14个月，而单纯放疗组（n＝77）10个月（P＝0.006），三年生存率分别为23%与11%。

同步放化疗与单纯放疗比较：EORTC报道每日用DDP 6mg/?结合55Gy的放疗较每周用30mg/?DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好，其3年生存率分别为16%、13%与2%。

序贯化疗＋放疗与同步放化疗的比较：有4个临床试验报告比较序贯化疗＋放疗与同步放化疗的临床效果。用MVP诱导化疗后结合56Gy放疗与同样的方案同步放化疗，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食道炎亦增加。

RTOG比较：1）DDP/长春新碱＋放疗60Gy序贯 ，2）同时用DDP/长春新碱＋60Gy放疗，3）同步DDP／用口服VP16＋超分割放疗69.6Gy。最后分析得出同步放化疗的中位生存期长（14.6 Vs 17.1个月）。

放化疗的顺序：用卡铂＋泰素帝的化疗结合66Gy放疗有三种顺序。第一种是先化疗再放疗；第二种是诱导化疗后，放化疗同步；第三种是同步放化疗后再巩固化疗。同步放化疗发生食道炎者显著升高，第一、二种的治疗方法，中位生存期分别为11和12.5个月，而第三种方法中位生存期16.5个月。

巩固化疗：SWOG9019报告，对同步放化疗结束后再用DDP/VP16巩固化疗，Ⅲ期的非小细胞肺癌病人三年生存率为17%，SWOG9504报告用泰素帝巩固化疗，3年生存率为37% 。巩固化疗值得进一步研究。

三、非常规分割放疗

分段放疗：将放疗分为几个阶段，一般是放疗中间隔2～4周，令患者得到恢复。但RTOG73-01实践证明， 40Gy分两段放疗较连续40Gy的放疗，其局部控制率较差。因此，现在都不用分段（中间休息2～3周）放疗方案。

超分割放疗：

每天2次，每次1.2Gy的放疗方案为超分割放疗，较常规的放疗（每天一次，每次2.0Gy），其放疗剂量上升。理论上讲，对肿瘤细胞的杀伤亦提高，对正常组织（慢反应组织）的副作用不增加。

在Ⅰ/Ⅱ期临床试验，Cox采用超分割放疗方法用69.6Gy治疗局部晚期非小细胞肺癌，中位生存期13个月，但Ⅲ期临床试验并没用显示优点。

加速超分割放疗：每日3次，每次1.5Gy，连续12天，共54Gy。加速超分割的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。

Ⅱ期临床试验显示放射性食道炎达100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。

Ⅲ期临床试验：英国13个单位共同开展Ⅲ期临床试验，与常规60 Gy放疗比较，加速超分割放疗5年生存率为29%，而常规分割放疗为20%。但严重放射性食道炎也从常规分割放疗的3%升至19%。2年后出现放射性肺纤维化者，常规分割放疗为4%，而加速超分割放疗为16%。

加速超分割放疗增加了放疗科的工作量，且需要住院治疗，增加了病人的医疗费用。

适形放疗

通过CT与放疗计划系统连接，图像重组，找出肿瘤范围，多入射角的放射治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较高剂量照射。RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。

靶区确定

标准靶区应包括可见原发灶和亚临床灶，如淋巴结需包括在放射野，同侧肺门，全纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结均可以考虑。由于肺组织随呼吸运动及每次放疗摆位误差，扩大1～2?的放射边缘。对亚临床灶，如未见到上述淋巴引流区域转移，放疗40 Gy即可，随即针对临床灶放疗。增加放疗淋巴引流区，会提高肺部放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。SKCC报告有选择地放疗淋巴结，淋巴结复发率8%，而区域复发率65%，这说明已知的病灶（临床灶）控制好，才考虑纵隔和锁骨上淋巴结放疗。

四、PET的应用

PET已成为放射治疗计划的参考。Mah报道，令3个有经验的放疗科医生参考CT或CT与PET融合勾划30例肺癌放疗病灶。有了PET参考，30个病人有7个