主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死并泵衰竭的疗效观察

该论文发表于《新乡医学院学报》2005年第22卷第5期P498-501

主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死并泵衰竭的疗效观察

 邢永生¹  刘艳梅²  张国兵³  周国伟³  温沁竹³  孙宝贵³新乡市中心医院心血管内科邢永生

 

【摘要】 目的  通过急性心肌梗死病人在主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗下行PCI术的体会，探讨IABP在急性心肌梗死并泵衰竭患者PCI治疗的临床疗效。方法 35例急性心肌梗死并泵衰竭病人在IABP辅助下行冠脉造影及PCI术（观察组）。选择因故仅使用常规药物的AMI并泵衰竭24例PCI患者作为对照组。观察组PCI术前、术后均置入IABP球囊，或因病情危重于床旁置入。嗣后条件允许的患者接受了PCI。结果 IABP组使用IABP后30例低血压或休克状况，尿量明显增多，心率明显减慢(P＜0.01），且顺利通过PCI手术期，痊愈出院，仅5例死亡，成功率85.71％，死亡率14.29％。非IABP组24例中，17例患者血液动力学得以改善并接受PCI术，7例分别死亡，成功率70.83％，死亡率29.17％。统计学有显著性差异（P＜0.01）。讨论 本组资料表明IABP辅助治疗下介入治疗急性心肌梗死并泵衰竭病人，可明显降低其心源性死亡率，提高救治成功率，改善生存率，使患者顺利度过围手术期。提示IABP对急性心肌梗死并泵衰竭病人辅助治疗有明显的益处。

【关键词】  急性心肌梗死  泵衰竭  主动脉内球囊反搏

 

Efficacy of Intra-aortic Balloon Counterpulsation in Acute Myocardial Infarction with Cardiac Pump Failure.

Xing Yongsheng.Department of Cardiology, Changyuan People’s Hospital(Henan 453400,China);Liu yanmei. Department of Cardiology,Pujiang People’s Hospital(Zhejiang 322200,China); Zhang Guobing, Zhou Guowei, Wen Qinzhu,Sun Baogui. Department of Cardiology, Shanghai First People’s Hospital attached to Shanghai Jiaotong University(Shanghai 200080,China )

【Abstract】 Objective: To investigate the efficacy of intra-aotic balloon counterpulsation(IABP) in precutaneous coronary intervention patients with cardiac pump failure during acute myocardial infarction(AMI). Methods: 35 AMI patients aided by IABP because of unstable circulation status undergone coronary angiography and PCI. 24 matched AMI patients (as control group) only firstly supported by medicine who were not aided by IABP because of unavailability or other reasons and then undergone PCI. Results: In IABP group, 30 patients accepted IABP therapy. After that hypotension and circulation status improved. PCI was successful in 30 patients,5 patients died. In control group only 17 patients finished PCI uneventfully with circulation status improved. 7 patients died. The PCI successful rate and mortality had a significantly different(p＜0.01). Discussion: AMI associated with cardiac pump failure often imply severe coronary lesion. IABP can help such patients pass the treacherous time before PCI and improve successful PCI rate with better outcome and lower complication.

【Key word】   acute myocardial infarction   cardiac pump failure   intra-aotic balloon counterpulsation

 

主动脉内球囊反搏(IABP)在急性心肌梗死(AMI)并发泵功能衰竭和心力衰竭的治疗中起着重要作用，可改善患者血流动力学状况并为经皮冠状动脉介入（PCI）赢得宝贵时间，是临床抢救左心功能衰竭及低心排综合征有效的方法。我们对2002年1月至2004年9月35例AMI并泵衰竭PCI术前、术后行IABP辅助治疗的患者，进行回顾性研究。现总结报道如下：

作者单位：453400 河南省长垣人民医院心内科(邢永生)；浙江省浦江人民医院心内科(刘艳梅)；上海交通大学附属第一人民医院心内科（张国兵 周国伟 温沁竹 孙宝贵）

 

1 资料与方法

1.1 一般资料  选择AMI并泵衰竭，且在PCI术前、术后行IABP辅助治疗的35例患者为观察组（IABP组），男19例，女16例，年龄49～87岁。选择因故仅使用常规药物的AMI并泵衰竭24例PCI患者作为对照组（非IABP组），男15例，女9例，年龄51～84岁。心肌梗死范围：前壁、广泛前壁、广泛前壁+下壁、下后壁+右室、非ST段抬高型；合并症：高血压、糖尿病、肾功能不全；泵功能衰竭分级（Killip分级）：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。IABP组和非IABP组均适时行选择性冠状动脉造影和/或PTCA+支架术。具体情况分别见表1、表2。

表1  两组临床情况表

例数	年龄	血  压(mmHg) 收缩压    舒张压	心率 (bpm)	合    并    症  高血压   糖尿病   肾功能不全	泵衰竭(Killip分级) II级   III级   IV级
IABP组    35     65±15     60±l6    30±10     l15±20      35       24          12        6      18      11 非IABP组  24     67±13     58±l8    34±12     113±18      22       16           8        4      13      7

两组基本数据差异无显著性（P＞0.05）

表2  两组冠脉造影情况表

	AMI        分        类 前壁  广泛前壁  广泛前壁+下壁  下后壁+右室  非ST段抬高型	梗 死 相 关 血 管 前降支 回旋支 右冠脉	病 变 血 管 数 三支 二支 单支
IABP组   18      8            4             4             2             26     7       2         16   12    7 非IABP组 10      4            3             6             1             18     4       2         14   7     3

两组基本数据差异无显著性（P＞0.05）

1.2 方法  所选患者术前接受静脉滴注多巴胺，联用硝普钠或硝酸甘油。IABP组采用美国ARROW^R -ACAT 1 Plus机，用Seldinger’s法经右/左股动脉在心导管室造影机下或盲插（术后即刻X线胸片加以确认）植入10F双腔经皮主动脉球囊导管，使其顶端达锁骨下动脉开口下方2～3cm处(胸骨角水平)，肾动脉开口上方的近端。球囊体积30/40m1，触发模式：一般用心电图R波触发（快速心律失常时采用气囊近端动脉内的压力曲线触发），反搏频率为1：1/1：2，反搏时间1～4d，监测主动脉内有创血压和平均动脉压。观察治疗前后神志、心率、尿量、皮肤、肢端情况及血管活性药物剂量的变化，以及临床转归及并发症。拔管指征：停用升压药(多巴胺)及扩张血管药(硝普钠及硝酸酯类)；SBP＞100 mmHg，心率为60～98次／min，尿量＞30m1/h；外周循环好，无胸闷，神志清，血气及电解质正常。期间，静滴肝素抗凝，监测活化凝血时间（ACT）为200～250秒。IABP组在PCI后即刻IABP者29例或在IABP后待血压及症状稳定行PTCA+支架术者6例。非IABP组病例均在血压及症状稳定及时施行PCI术。

1.3 统计学处理  应用SPSS 11.0软件包，计量资料以

X ±s表示，采用t检验。计数资料采用X²检验。

2 结 果

2.1 血压、心率、尿量的改变：IABP组使用IABP后30例血压明显提高，尿量增多，心率减慢(P＜0.01)，见表3。非IABP组经静滴多巴胺，联用硝普钠或硝酸甘油等措施，17例血压、尿量、心率稍改善后即行PCI，之后症状、血压、尿量、心率明显改善(P＜0.01)，见表4。

 

 

表3  35例AMI并泵衰竭使用IABP前后比较

收缩压   舒张压   心率       尿量

(mmHg)   (mmHg)   (bpm)      (ml/L)

使用前  60±l6   30±10  l15±20   8.0±2.0

使用后  88±l2   60±l0  80±18    40.0±9.0

  （P<0.01）

 

表4  非IABP组药物治疗前后及PCI后比较

收缩压    舒张压    心率      尿量

(mmHg)   (mmHg)    (bpm)     (ml/L)

治疗前  58±l8    34±12   l13±18  9.0±3.0

治疗后  64±l0    38±14   94±38   15.0±4.0

PCI后   80±l6    56±10   86±26   30.0±12.0

  （治疗后 vs 治疗前 P<0.05; PCI后 vs 治疗前 P<0.01）

2.2 临床症状的改变：所选病例治疗前分别存在不同程度的烦躁、淡漠、肢端凉、出冷汗、心动过速、少尿等。IABP组治疗后30例患者上述症状逐渐消失，多巴胺等药物用量渐减少。非IABP组经静滴多巴胺、硝普钠或硝酸甘油等措施，17例亦在PCI后上述症状逐渐消失，但上述血管活性药物的用量大，应用时间达10～20天。

2.3 临床转归及两组疗效比较  IABP组35例，30例血液动力学改善且顺利通过PCI手术期，痊愈出院，仅5例死于多脏器功能衰竭，成功率85.71％，死亡率14.29％。非IABP组24例中，17例患者血液动力学得以改善并接受PCI术，7例由于病情恶化，分别死于肾功能衰竭，严重心力衰竭。成功率70.83％，死亡率29.17％。两组数据差异有显著性（P＜0.01），见表5。

 表5  两组疗效比较

血液动力学稳定 住院时间 至PCI时间(h)  （天）	成功率(%) 死亡率(%)
IABP组     3±2.8      15±4      85.71     14.29 非IABP组   20±8       25±6      70.83     29.17

（P<0.01）

2.4 并发症：IABP组中无下肢缺血及动脉栓塞发生，仅1例于拔除动脉鞘后发生假性动脉瘤，经按压后愈合。2例出现贫血，其中1例血色素低于80g/L，予输注红细胞悬液后好转，1例血小板减少者撤出IABP后逐渐恢复。非IABP组亦出现1例PCI后穿刺部位血肿，后吸收好转。

3 讨  论   

3.1 AMI时，重度左心室衰竭或肺水肿与心源性休克同样是左心室排血功能障碍所引起，二者可以不同程度合并存在，常统称为心脏泵功能衰竭（泵衰竭）。在血流动力学上，肺水肿是以左心室舒张末期压及左房与肺毛细血管压力的增高为主，而在休克，则心排血量和动脉压的降低更为突出。在一定水平的左心室充盈后，心排血指数低于正常。而休克时心排血指数比左心室衰竭时更低，亦即心排血指数与充盈压之间关系的曲线更为平坦而下移。因此，可以认为心源性休克是较左心室衰竭程度上更重的泵衰竭^[1]。泵衰竭是AMI患者死亡的主要原因，内科单纯药物治疗病死率高达80％以上^[2]。

3.2 IABP机制是使置留在降主动脉内的球囊在泵的作用下，于舒张期快速充盈膨胀，占据了主动脉内相当的空间，使主动脉根部的舒张压增高，引起舒张期冠脉血流增加。收缩期球囊快速排气，使心脏后负荷降低，心脏的射血活动维持于低阻力下排血，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循环和血流动力学得以改善。近年越来越多的证据^[3]表明：早期应用IABP有助于降低其病死率、它可增加III级以上泵衰竭患者的冠状动脉血流速度，提高冠状动脉的舒张压和心肌灌注，特别是舒张期血流速度明显提高，增加心肌供氧；最大作用是降低左室后负荷，减少心室壁张力，减少心脏作功，减少心肌氧耗，减少心肌梗死的范围。迅速改变血流动力学指标，增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能；保持冠状动脉血管再通，并可预防PTCA血管再通后再闭塞事件发生；预防非坏死区的重塑和扩大，促进左室功能恢复；同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境。由于IABP的这些有益作用，因此对AMI并泵衰竭患者药物疗效欠佳者，IABP有一定的缓解和治疗作用。IABP能降低AMI患者的临床事件发生率和死亡率。

3.3 本组患者应用IABP后，30例血压回升，心率减慢、尿量增多、休克症状改善，说明IABP的应用有效的提高了主动脉内压，从而提高了冠脉的灌注压，改善了心肌血供，增强了心肌收缩力，增加了心搏量，并间接改善了肾、脑的血流灌注。在休克早期，由于心排血量降低，导致低血压低组织灌注，此期机体对血管活性药物反应差，使心肌缺血形成恶性循环。早期应用IABP，可使外周循环及血液动力学得以改善，使辅助应用的多巴胺、硝普钠等充分发挥药效。

3.4 有认为，心源性休克应用IABP时血流动力学改善是暂时的，常常出现“气囊依赖性”，因为冠脉病理状态未获改善。因而，在血流动力学稳定后应积极行冠脉再血管化治疗，从而更进一步降低AMI并泵衰竭的病死率^[4]。从本文的回顾性分析中：在AMI并泵衰竭患者的救治中，如果用升压药后不能使血压上升，若患者能够采取半卧位则可以使用IABP作为升高血压的有效临时措施，使血管活性剂能被有效应用，则能有效减轻心衰，改善心功能，为进一步治疗争取到足够的时间。且在IABP支持下可减少冠脉再血管化治疗的并发症。由于我们的病例数尚少，所得结论可能会有一定程度的偏差。今后，应继续观察疗效，增加观察指标，推广IABP在高危冠心病的早期使用，尽可能挽救更多患者的生命。

参考文献：

[1] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.272.

[2] 高润霖，姚康宝，陈纪林，等.急诊经皮冠状动脉内成形术治疗急性心肌梗塞并发心源性休克[J].中华心血管病杂志,1995，23(6)：403～406.

[3] Mehlhom U,Kroner A,De Vivie ER.30 years Clinical intra-aortic balloon pumping:facts and figures[J]. Thorac Cardiovasc Surg,1999,47(Suppl 2):298～303.

[4] 计乐群，胡大一.主动脉内球囊反搏的临床应用[M].合肥：安徽科学技术出版社,2003.59～78.

(已发表于新乡医学院学报2005（3）)