感染性心内膜炎经验性治疗

       感染性心内膜炎是多种病原微生物直接感染心瓣膜与心室内膜所致；由于抗菌药物的应用、风湿性心瓣膜病的减少、人口老龄化以及心脏手术的广泛开展，感染性心内膜炎流行病学情况已经发生了深刻变化。我国心内膜炎的基础疾病已经从风湿性心瓣膜病转变为以退行性瓣膜病、先天性心脏病、静脉药隐等为主，瓣膜感染部位、病原菌也有所不同，虽然草绿色链球菌仍然占心内膜炎病原菌较大比例，但金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌等感染也呈增多趋势。       新乡市中心医院心血管内科邢永生

        诊断标准

        国主要采用国际通用的Duke标准

1. 临床表现

1）. 主要标准：

• 阳性血培养结果：两次血培养培养出典型致感染性心内膜炎细菌，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌；

• 超声心动图发现典型心内膜炎表现：赘生物、脓肿等

2）. 次要标准：

• 易患因素：心脏病史或静脉药隐；

• 发热≥38℃；

• 外周血管病变表现：动脉栓赛、出血、动脉瘤、Janeway损害等；

• 免疫系统表现：肾炎、Osler结、Roth点等；

• 超声心动图的非典型表现

2. 感染性心内膜炎的诊断

1）. 确诊：两项主要标准或一项主要标准+三项次要标准或五项次要标准；

2). 疑似诊断：介于确诊与非感染性心内膜炎之间者；

3. )非感染性心内膜炎：其他诊断可以解释临床表现者或抗菌药物短期治疗（≤4天）后所谓“心内膜炎”症状完全消失者

药物治疗 

1. 风湿性心瓣膜病、先天性心脏病、心脏手术时间超过12个月患者感染病原菌多以草绿色链球菌为主，抗感染治疗选择大剂量青霉素G(320万单位，静脉滴注，每6小时1次)+ 阿米卡星（0.2g，肌内注射，每8小时~12小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次），疗程4周～6周。

2. 心脏手术时间在12个月以内以及静脉药隐者发生的心内膜炎，葡萄球菌所占比例较大，可选用苯唑西林（2g，静脉滴注，每 6小时1次）或头孢唑啉（2g, 静脉滴注，每8小时1次）+阿米卡星（0.2g，肌内注射，每8小时~12小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次）治疗，疗程4周～6周。

抗菌治疗是败血症的主要治疗措施。

1. 经验性抗菌治疗 由于感染来源、感染地点（医院内外）、年龄等，药物选择有所不同，疗程一般在患者症状消退后3天～ 5天；

1. 来源于社区呼吸道感染败血症，细菌以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为主，头孢曲松+阿奇霉素治疗，也可选择左氧氟沙星治疗；

2. 来源于尿路感染败血症，细菌以大肠埃希菌为主，可选用头孢曲松或左氧氟沙星治疗；

3. 如果来自于胆道感染，革兰阴性肠杆菌科细菌为主要感染病原菌，可选用头孢曲松或环丙沙星治疗；

4. 如果感染来自于皮肤，细菌以金黄色葡萄球菌为主，可选用头孢唑啉或苯唑西林+庆大霉素或阿米卡星治疗；

5. 病原不明青壮年患者，可用头孢唑啉或苯唑西林+庆大霉素或阿米卡星治疗；年老体弱者，可选用头孢曲松+庆大霉素或阿米卡星治疗；

2. 目标治疗 对病原明确的败血症，可根据不同细菌采用不同治疗药物。

3. 一般治疗与对症治疗 败血症患者可以发生感染性休克、器官功能损害，可根据情况进行抗休克治疗。

4. 局部感染灶处理 包括外科手术与引流。