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- 凌士奇副主任医师
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医院:
中山大学附属第三医院
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眼科
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- 作者:凌士奇|发布时间:2009-07-30|浏览量:222次
正常人的眼活动主要靠大脑神经支配,使眼球牵引运动协调和各方向视轴平行,发挥其生理功能。然而,有些小儿的一只眼会向内、外、上或下斜而不平行,形成斜视。斜视是眼科常见眼病,患病率为1 % ~2 %。临床上斜视可以分为:隐斜视、共同性斜视和非共同性斜视三大类。其中的共同性斜视目前分为:共同性内斜视(先天性内斜视,后天性内斜视,继发性内斜视及其他) 、共同性外斜视(间歇性外斜视与恒定外斜视) 和其他共同性斜视(周期性内斜视、间歇性外斜视合并调节性内斜视、微小斜视) ;非共同性斜视除麻痹性斜视外,还包括分离性垂直偏斜、Duane 眼球后退综合症、固定性斜视、眼外肌纤维化、Brown 上斜肌鞘综合症和A - V 征等特殊类型斜视。中山大学附属第三医院眼科凌士奇
1 共同性斜视的治疗现状
目前对共同性斜视的治疗原则为:尽早矫正眼位,提高斜视眼力,以增加获得立体视的机会。
1. 1 共同性内斜视的治疗
各种内斜治疗虽有不同,但均应首先在睫状肌充分麻痹下验光戴镜3个月以上才进一步采取相应的治疗手段。完全性调节性内斜视主要是戴镜矫正斜度,若有弱视,同时进行弱视治疗,必要时结合同视机训练。部分调节性内斜则戴镜3个月以上斜度稳定后考虑矫正剩余斜度,非调节性内斜视只能通过手术矫正眼位。先天性内斜是指出生时或生后6个月之内发生的内斜, 为恒定性内斜,内斜角很大,多呈交替性内斜,不受注视距离、调解等因素的影响,屈光状态呈轻度远视,双下斜肌过强,有的合并眼球震颤。由于病因学上的不同认识,在治疗上也有不同的看法。近年的临床实践支持早期手术矫正斜位,可获得良好的视力,手术应在2岁前进行,手术的目的不但是为了达到正位,更是为了取得双眼单视的功能。手术量分配在双眼,要求全矫,多数报告作双眼内直肌徙后术,如果矫正量不够,再加一条外直肌缩短术。如有屈光不正,要配镜矫正,并要进行弱视治疗。
1. 2 共同性外斜视的治疗
共同性外斜视分为:恒定外斜视与间歇性外斜视。恒定外斜视按发病机理分为外展过强型、集合不足型、基本型及类似外展过强型。恒定性外斜视需通过手术矫正。手术时机:年龄超过6个月的患儿,如有恒定性外斜,应尽早手术治疗,以便尽早恢复双眼单视。如单眼弱视,建立双眼视无希望,则手术可在12岁以后进行。间歇性外斜视是一种能被融合功能所控制正位的斜视,但由于其融合机能不稳定、不协调,其斜视角经常发生改变。临床中发病率较高,不仅影响患者美容,而且双眼单视功能也不同程度地受到破坏,目前临床中主要采用手术治疗。早期手术是治疗最佳有效措施。选择好手术时机,术前充分检查及完善手术设计方案,才是理想矫正效果保证。治疗目的,不仅仅是解决外观上的美容,去除心理上的障碍,更主要的是使双眼视功能得到恢复。
2 麻痹性斜视的治疗现状
麻痹性斜视,主要是由一条或数条眼外肌麻痹所致。麻痹性斜视有先天发生,也有后天形成。先天的多在出生后即得,或者发生在出生后6个月内。发病原因多种多样,如中枢神经的神经核缺损、发育不全及传导神经的发育异常与眼肌发育不良,产伤以及头部或眼眶受挤压,形成神经、肌肉损伤,或因肌肉鞘膜内出血,形成纤维化等都可导致;患病后,如麻痹不严重,用代偿头位观看物体,一般视力较好。但如果麻痹严重,用代偿头位也难取得双眼单视时,可发生单眼弱视,但不出现复视。治疗以手术为主,术后可做矫正训练,对巩固双眼视觉,增进融合范围起一定作用。先天性麻痹性斜视患者因一条或多条眼外肌麻痹,眼球运动受限,易形成单眼抑制和弱视,尤其发生在生后早期者,应在诊断明确后尽早采取手术治疗,以利于弱视的防治。后天性麻痹性斜视的发病原因不同,在发病的早期应进行包括神经科、内科及耳鼻喉科的全面检查,寻找发病因素,进行病因治疗。在此期间麻痹肌的功能可能部分恢复,6个月后根据斜视恢复的情况决定是否采取手术治疗。过早进行手术治疗可能因病情尚未稳定而无法获得良好效果,且手术瘢痕可能影响再次手术的效果。
3 关于水平斜视A - V 综合征的处理
水平斜视A - V 综合征,是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性的现象。由于产生A - V 综合征的原因不同,处理方法也不同。对水平肌肉功能异常引起A - V 综合征的患者,行水平肌肉移位术。无论是斜视A 征或斜视V 征,内直肌总是向尖端移位,外直肌总是向开口方向移位。斜肌因素引起的A - V 综合征,下斜肌亢进与斜视V 征相关,上斜肌亢进与斜视A 征相关,应考虑斜肌减弱术。由于下斜肌手术效果稳定性比较强,所以对下斜肌亢进引起的斜视V 征,须行双下斜肌减弱术,而不能用水平肌肉移位代替。上斜肌亢进引起的斜视A 征,如检查发现双眼视功能良好,又未见内旋或上斜肌亢进程度小于( + + ) ,可用水平肌肉移位代替。对混合型原因的水平斜视A - V 综合征,应以处理斜肌为主。
4 药物治疗斜视进展
近年来,药物治疗斜视研究较多的着重于肉毒杆菌素A 型(BTXA) 。BTXA 首先由美国学者以动物实验研究证实其对眼外肌有麻痹作用,并且用于临床治疗斜视。Hirokama通过电镜证明BTXA作用后未发现有明显结构改变,由此可知BTXA是一种减弱眼外肌功能的药物。对于先天性内斜视,Schiavi通过临床观察用BTXA 注射于生后6~8 个月的婴儿可替代手术治疗。且发现有BTXA 引起化学去神经作用对于肌肉生理学的改变较手术要少得多。一眼多肌手术,替代复杂的斜视术中的直肌后退;多次斜视手术后仍未获满意疗效者或不愿手术者可考虑运用BTXA 治疗。
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