耳科手术的特点及患者注意事项

               首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉科  李希平

   耳科手术是公认的耳鼻咽喉科手术的制高点。自从60年代手术显微镜开始应用于耳科手术，耳科手术相对发展成熟较早，在几十年前已经在世界范围内广泛开展，经典的手术变化不大。但我国的 耳科手术发展却严重滞后，一方面因为手术显微镜价格昂贵一般单位购置不起，另一方面也与耳部解剖复杂，手术风险大鲜有医生敢于尝试有关。因此几十年来只有在国内耳鼻咽喉科大专科医院和少数国内综合大医院如北京同仁医院、上海五官科医院、北京301医院等才能开展。近十年来尽管省级医院大部分可以开展耳科手术，但水平却参差不齐，技术不过关的单位仍不少，结果是术后患者继续流脓，更谈不上提高听力了，这是非常遗憾的现状。过去培养一名合格的耳外科医生周期相当长，在上级医师指导下最起码15年才能独立完成一般的耳科手术。即使现在各种现代化教学手段得以充分利用的情况下，恐怕周期仍不下十年。这是因为耳部结构极其复杂精细，有重要结构行走在耳部，如颈内动脉，面神经，乙状窦，另外掌管平衡的半规管及前庭，负责听觉的耳蜗都位于耳内，手术有不慎损伤的可能，因此尽管耳部手术很少发生危及生命的严重并发症，但却会发生诸如面瘫、出血、脑脊液漏，听力丧失等严重影响生活质量的情况。即使没有并发症发生，不少患者做过手术后却依然耳流脓不止，这与手术医生清理病变不彻底有直接关系。现在成功的耳科手术一般情况下应该有两个基本标志，第一术后干耳不再流脓，第二尽量使听力提高而不是术后听力丧失，当然前提条件是没发生任何严重的并发症。上海五官科医院著名耳外科专家、中国科学院院士王正敏教授曾经指出培养一名耳外科医生的三要素：一是必须经过系统的颞骨解剖训练，这绝不是说参加一两次学习班磨几个颞骨就过关的，应该有几十个颞骨解剖训练的基础。二 观摩过大量的名家做的耳外科手术。三是对耳生理功能有较深入的理解。本人认为要成长为一名出色的耳外科医生还有一点不可或缺那就是对耳外科手术的浓厚兴趣和不怕苦累刻苦钻研的精神，国内耳科大家无一不是如此。我对耳科手术的钟爱可以说到了近乎痴迷的 程度，在北京同仁医院攻读博士学位时，有一段时间每天做解剖做到深夜，回到家再趁热打铁观看名家的手术录像直到午夜后。一般人看来夜深人静做尸头解剖是令人毛骨悚然的事，而现在回想起来却是我最有成就感最幸福的一段时光，那时的进步确实可以说是日新月异。后来在跟随老师手术当助手的过程中再勤问勤思考，很快我对耳科手术的感觉找到了，在显微镜下也能做到胸有成竹游刃有余了。至今我仍然非常怀念那段时光，也非常感谢我的导师戴海江教授和韩德民教授将我带入了这个神圣的医学殿堂。北京安贞医院耳鼻喉科李希平

     耳科手术不同于一般的外科手术。一般外科手术1周后拆线没什么事就基本万事大吉了，耳科手术却需要患者配合换药差不多4-5次（一般1-2月），一般术后三天把绷带去除，半月取出耳内填塞物，然后1周能够找手术医生复查一次进行换药处理，耳内伤口才能彻底愈合达到干耳。换药不同的医生要求会有不同，本人一般力求换药过程简单易操作，患者自己在家也可以进行。这对于外地不能坚持来北京换药的患者尤其实用，有一位患者术后取出耳内填塞物就回老家了，在家里按照告诉她的方法自行换药，1个半月时打电话告诉我完全干耳了。因此换药不一定要往耳内填塞很多的纱条，只要病变去除彻底，术后自己换药达到干耳一般也是不会有太大问题的。另外耳科手术目前比较流行的是耳后切口入路，需要术前把耳后约2cm的毛发剃除。术后会感觉耳后刀口附近麻木，一般半年左右即可消失。术前对于有鼓膜穿孔的患者如果欲行鼓膜修补手术需要做咽鼓管通畅试验以及贴补试验，以判断听力是否可以获得提高。术前常规应进行听力测试，判断耳聋性质及严重程度。最重要的是术前必须有颞骨CT薄层扫描片，一般要求两种方位-水平位和冠状位。这对于术者术前估计病变部位和严重程度指导术中操作非常重要。术后还要注意手术耳洗澡暂时不能进水，干耳后就基本没多大影响了。对于双侧病变的患者一般先选择病变较重一侧耳进行手术，待其基本愈合再进行对侧手术。个别患者如果需要清理前庭窗附近病变术后可能会出现耳鸣和轻度头晕，这都属于正常现象，很快就会消失不必紧张。面瘫是耳科医生术前跟患者交代的最重要的一项内容，因为面神经主干大部分走行在耳内对于不熟练的手术医生而言手术较易损伤，但患者也不必因此拒绝手术，毕竟好的耳科医生其发生率非常低，而且万一出现一般而言也是短期的，完全可以逐渐恢复(个别肿瘤性病变除外)。

    最后提醒广大耳病患者，耳科手术属于精细复杂风险较高的手术，选择医院和手术医生一定要慎重，因为有些问题一旦出现可能是不可复性或者很难恢复的，比如听力丧失，神经断伤等, 即使未出现严重并发症术后不干耳流脓依旧等于手术失败,难免再次手术。当然有些肿瘤手术神经必须牺牲这另当别论，医生会在术前向患者反复强调。祝愿广大耳科患者早日恢复健康。